אנדומטריוזיס ואי פיריון

אחת מעשר נשים תסבול מהמחלה הכרונית, אשר תוקפת נשים צעירות בגילאי הפוריות.

אנדומטריוזיוס, המחלה הכי מושתקת, עולה לכותרות בשנים האחרונות בעקבות מודעות הולכת וגוברת ומחקרים חדשים בתחום.

מה זה אנדומטריוזיס?

זוהי מחלה שבה מוקדים של רקמה הדומה לרירית הרחם (אנדומטריום), נמצאים מחוץ לרחם במקומות שונים בגוף. הפיזור האופייני הנו באגן, סביב הרחם, בשחלות, בחצוצרות, בשלפוחית השתן ומאחורי הרחם. מוקדים אלו מושפעים מהשינויים ההורמונאליים בדיוק כמו רירית הרחם ולכן הם גדלים במהלך החודש ומדממים בזמן הווסת.

הגדילה והדימום המחזורי גורמים ליצירת תהליך דלקתי כתוצאה מהפעלת המערכת החיסונית ויצירת הידבקויות באגן ובבטן. במשך הזמן, נוצר עיוות של האנטומיה התקינה של האגן הגורם לכאבים ופגיעה בפוריות.

למי זה קורה?

המחלה נפוצה בקרב נשים צעירות בגילי הפוריות 20-40 (כ 3-10% מהנשים), והיא מהווה את אחת הסיבות השכיחות לאי פריון. הדיווחים מצביעים על כך כי כשליש מהמטופלות בהפריה חוץ גופית (IVF) מאובחנות כסובלות ממנה. מאידך, כשליש מהנשים עם אנדומטריוזיס סובלות מבעיות פריון.

לעיתים רחוקות, נערות לפי קבלת ווסת או נשים בגיל המעבר (לאחר גיל הפוריות) עלולות להיות מאובחנות גם כן במחלה.

מה הסיבות למחלה?

הסיבה העיקרית לכך שמחלה זו גורמת לאי פריון נובעת מפגיעה בתפקוד החצוצרות. ההידבקויות שנוצרות באגן והציסטות השחלתיות, גורמות לפגיעה אנטומית בחצוצרות, ולפגיעה תפקודית המונעת את המעבר התקין של הביצית מהשחלה לחצוצרה ולרחם. תיתכן גם פגיעה בתפקוד השחלה, הן בשל הציסטות עצמן והן בשל התערבות כירורגית לכריתתן שנשים עוברות לעיתים קרובות. כמו כן דווח על הפרשת חומרים שונים ועל נוכחות של נוגדנים כנגד רירית הרחם העלולים לפגוע בביציות, בסיכויי ההשרשה ובהתפתחות העובר.

מה הם התסמינים?

נשים רבות מדווחות בעת האבחון על התסמינים הבאים:

• כאבי מחזור קשים וחריפים מכרבי המחזור הרגילים והמוכרים, כאשר גם קיימת הקרנה לגב תחתון ורגליים
• דימום וסתי רב יותר או ארוך  יותר
• כאבים בזמן יחסי מין
• שינויים וכאבים במערכת העיכול – מתן שתן וצואה (עצירות, שינוי בצורה ומרקם הצואה, נפיחות בבטן, כאבים ביציאות ועוד)
• כאבים כרוניים באזור האגן
• עייפות כרונית
• מצב דוח ירוד
• קשיים בכניסה להריון

אבחון

אבחנת המחלה מתבססת על הסימפטומים של המחלה כפי שמדווחת האישה, על הבדיקה הגינקולוגית ועל האולטרה-סאונד לזיהוי ציסטות או ממצאים אופייניים באגן. חשוב להדגיש כי בדיקת האולטראסאונד מזהה ציסטות שחלתיות אך לא מזהה מוקדים אחרים או מעורבות של איברים נוספים.

האבחון הסופי מתבסס על לפרוסקופיה-בדיקה בה מוחדר סיב אופטי לבטן, באמצעותו ניתן לבצע סקירה של איברי הבטן והאגן, ולקחת דגימות רקמה לבדיקה היסטולוגית לאישור סופי של האבחנה. במהלך הבדיקה מסווגים את המחלה ל-4 דרגות חומרה: מזערי, קל, בינוני וקשה. סווג זה אינו עומד תמיד בהתאמה עם דרגת חומרת התסמינים.

ההחלטה מתי לבצע לפרוסקופיה באישה הסובלת מבעית אי-פריון מורכבת, תלויה בגורמים רבים וצריכה להתקבל באופן פרטני. הגורמים אשר נלקחים בחשבון כוללים את חומרת המחלה (התסמינים), האם האישה סובלת מכאבים, נוכחות של ציסטות שחלתיות, חשד לפגיעה או מעורבות של איברים נוספים, משך העקרות, קיומם של גורמים נוספים לעקרות, טיפולי הפריון שהאישה קיבלה עד כה והתגובה לטיפולים אלו, וכדומה.

מקובל להמליץ לבצע לפרוסקופיה לנשים עם ציסטות שחלתיות גדולות, נשים הסובלות מכאבים חזקים אשר אינן מגיבים לטיפול תרופתי, ונשים עם עקרות ממושכת ולא מוסברת אשר אצלן קיים חשד לאנדומטריוזיס, בעיקר לאחר כישלון טיפולים אחרים. בדיקת הלפרוסקופיה נחשבת למורכבת ודורשת מיומנות גבוהה וניסיון רב.

הטיפול באנדומטריוזיס

הטיפול במחלה תלוי במספר גורמים- ראשית חומרת התסמינים וכמות הנגעים. לאחר מכן יבחנו גיל האישה, הרצון בפוריות ולבסוף- התוצאות הרצויות, שהן הפחתת כאבים, שיפור איכות החיים ועוד

הטיפול במחלה כולל טיפול ניתוחי וטיפול תרופתי. הטיפול התרופתי מטרתו של הטיפול לדכא את עוצמת המחלה על ידי דיכוי הפעילות השחלתית והורדת רמות האסטרוגן בדם. הטיפול מבוסס על תגובתם של מוקדי האנדומטריוזיס (בדומה לרירית הרחם התקינה) להורמון האסטרוגן המופרש מהשחלה. מקובל היום להשתמש בגלולות למניעת הריון, פרוגסטרון או באנלוגים של GnRH. הטיפול התרופתי ניתן לתקופה של 3-6 חודשים.

הטיפול הניתוחי מבוסס על לפרוסקופיה. הלפרוסקופיה הינה פעולה ניתוחית שמבוצעת תחת הרדמה כללית. הסיבוכים נדירים וההתאוששות אחרי הניתוח מהירה (בדרך כלל שוהים בבית החולים בין מספר שעות עד יומיים). במידה ומתגלים ממצאים במהלך הניתוח, מומלץ לבצע במקום הפרדת הידבקויות וצריבה או כריתה של המוקדים הנגועים. המטרה הנה לכרות את מרב הנגעים, ללא פגיעה באיברי האגן הבריאים, ולהשאיר את האגן נקי ככל האפשר.

אי-פריון בנשים עם אנדומטריוזיס

לאור שכיחות המחלה בקרב נשים עם אי פריון, חשוב לשלול אותה באופן קליני במהלך בירור הסיבות לאי פריון. במידה ויש חדש – יש לפנות לשלילת מעורבות איברים נוספים.

בנשים עם אנדומטריוזיס בדרגת חומרה קלה, אשר אינן מצליחות להרות באופן טבעי, מומלץ על מתן טיפולי פריון על ידי תרופות להשריית ביוץ בשילוב עם הזרעה תוך רחמית. לפני תחילת הטיפול יש לבצע צילום רחם. חשוב להדגיש כי במקרים אלו אין המלצה למתן טיפול לדיכוי הורמונאלי לפני תחילת הטיפול. סיכויי ההצלחה בטיפולים אלו דומים לסיכויי ההצלחה בטיפולי אי פריון מסיבות אחרות ונעים סביב 20% למחזור טיפול. במידה ולא מושג הריון תוך מספר חודשים יש מקום לשקול את הצורך בביצוע לפרוסקופיה אבחנתית ו/או לעבור לטיפול בהפריה חוץ גופית (IVF). יתרונות ההפריה החוץ גופית לטיפול בעקרות בנשים הסובלות מהמחלה ברור, שכן בשיטה זו אין צורך בתפקוד תקין של החצוצרות.

בנשים עם אנדומטריוזיס בינוני וקשה מומלץ על מתן טיפול תרופתי למשך 3-6 חודשים לפני ביצוע ההפריה החוץ גופית. טיפול זה נמצא כמעלה את שיעור ההריונות באופן משמעותי. בנשים אלו מומלץ גם לשקול ביצוע ניתוח לכריתת הנגעים ולשחזור המבנה התקין של האגן.

שיעור ההריונות המדווח בנשים המטופלות ב-IVF בשל אנדומטריוזיס נמוך משיעור ההריונות בנשים המטופלות ב-IVF על רקע מכני ללא המחלה. הבדל זה מיוחס לפגיעה של המחלה באיכות הביציות. במידה ולא מושג הריון לאחר מספר מחזורי טיפול הפריה חוץ גופית ובמידה ולא בוצעה לפרוסקופיה קודם לכן, מומלץ על ביצוע לפרוסקופיה לצורך אבחנה וטיפול.

בנשים עם אנדומטריוזיס קשה, קיים גם סיבוך נדיר של דימום במהלך ההיריון על רקע קרע של רצועות והידבקויות בשל גדילת הרחם במהלך ההיריון.

כריתת ציסטות שחלתיות (אנדומטריומות) לטיפולי פריון הנו נושא שנוי במחלוקת, בשל החשש לפגיעה בשחלה במהלך הניתוח לעומת הרווח הקיים מהוצאת הציסטה. לכן, יש לקבל החלטה פרטנית לכל אישה. כמובן שלניסיון ולידע בסוג ניתוחים זה משמעות רבה ביותר.

בדרך כלל, כאשר הציסטה הנה בגודל של מעל 4 ס"מ מומלץ לכרות אותה. חשוב לזכור כי לעיתים יש לבצע לפרוסקופיה אבחנתית בשלב מוקדם יותר כדי לקבל אבחנה סופית של ציסטה חשודה.

בנשים עם אנדומטריוזיס קיים תמיד החשש מחשיפה לרמות גבוהות של הורמונים (אסטרוגן) במהלך טיפולי הפריון. בהיבט הזה חשוב להדגיש כי גדילה מואצת או חזרה של המחלה בעקבות טיפולי פריון הינה נדירה.

במידה והאישה נכנסת להריון בעקבות הטיפול, הדבר מביא בדרך כלל לרגיעה במחלה ושיפור התסמינים.

חשוב לדעת כי אף טיפול לא מונע חזרה או גדילה מחדש של הנגעים, אבל בעזרת טיפול משולב ומעקב רפואי, ניתן לשלוט על התסמינים.

נכתב ע"י פרופ' אריאל הורביץ, רופא בכיר ביחידה להפריה חוץ גופית, המרכז הרפואי שיבא, תל-השומר. יועץ ומנתח ביחידה להפריה חוץ גופית בהרצליה מדיקל סנטר.

בהרצליה מדיקל סנטר מבצעים טיפולי הפריה ע"י בכירי הרופאים בישראל, בסיוע צוות קשוב ורגיש, ובאמצעות טכנולוגיות חדשניות.

למידע נוסף וייעוץ, ניתן למלא פרטים בעמוד צור קשר ונחזור אלייך בהקדם