אורוגינקולוגיה

האורוגינקולוגיה מהווה תחום יחסית חדש ברפואת הנשים, החלה להתפתח לפני כ 25 שנים והינה אחת מארבעת התחומים המוכלים ברפואת הנשים (מיילדות, פריון, אונקו-גינקולוגיה ואורוגינקולוגיה).

כ 20% מכלל הנשים מעל גיל 18 סובלות מבעיה זו המהווה עניין בריאותי עולמי וממנו סובלות כ 50 מיליון נשים בעולם המערבי.

כיצד מתרחשת דליפת שתן?

שלפוחית השתן היא איבר מורכב, שהינו שק של שריר שתפקידו לאחסן את השתן ללא מאמץ, וללא דליפה ולאפשר הטלת שתן באופן יזום ובשלמות . על מנת לעמוד בדרישות אלו זקוקה השלפוחית לתמיכה אנטומית תקינה ותפקוד תקין של מערכות השרירים והעצבים בשלפוחית ובשופכה.

סגירה תקינה של השופכה (המהווה שסתום לכיס השתן) מושגת על ידי שילוב של שני מנגנונים- "פנימי" ו"חיצוני". המנגנון ה"חיצוני" כולל את מערכת שרירי רצפת האגן ורקמות החיבור שלה התומכים בשלפוחית ובשופכה. מערכת זו יוצרת תמיכה לשופכה המגיבה לפעילויות היומיומיות המבוצעות על ידי האישה הגורמות לעליית לחץ תוך בטני (שיעול, צחוק, עיטוש או פעילות גופנית) ומאפשרת לשופכה להיות סגורה. כאשר מערכת תמיכה זו נפגעת מתרחש אובדן התמיכה התקינה לשלפוחית השתן ולשופכה ומתפתח מצב הנקרא תנועתיות יתר אנטומית של השופכה והשלפוחית. לנשים רבות אובדן תמיכה זה הוא חמור דיו על מנת לגרום לאיבוד הסגירה של מערכת השתן התחתונה בזמן של פעולות המעלות לחץ תוך- בטני ומופיעה דליפת שתן במאמץ.

המנגנון ה"פנימי" התורם לסגירת השופכה מורכב ממערכת השרירים, והעצבים המהווה את "הסוגר השופכתי". פגיעה או נזק למערכת זו עלול לגרום כשלעצמו לאי-יכולת השופכה להוות שסתום סגירה נגד דליפת שתן.

הגדרות וסוגי דליפת שתן בנשים

הפרעות במתן השתן כוללות: הפרעות באגירת השתן (דליפת שתן בלתי-רצונית- "כגון דליפת שתן במאמץ" ו – "שלפוחית בלתי יציבה") והפרעות בהתרוקנות ובתחושה (דחיפות, תכיפות וכאב).

דליפת שתן מוגדרת באופן כללי כ"תלונה של כל אובדן שתן בלתי רצוני". ל- 5-10 אחוזים מהנשים המבוגרות (מגיל 55) ישנה דליפת שתן חמורה בחיי היומיום הגורמת לשינוי דרמטי ושלילי באיכות חייהן. נשים רבות בקבוצה זו סובלות מהידרדרות בביטחונן העצמי. דליפת שתן היא תופעה עולמית, ומוערך שכשליש מהנשים הבוגרות (מעל לגיל 40), סובלות מדליפת שתן לפחות פעם אחת בשבוע. למרות הקושי והפגיעה באיכות חייהן, נשים רבות נרתעות מלדון ומלחשוף הפרעות אלה . חלקן חשות מבוכה או בושה וסובלות בהסתר, אחרות אינן מעלות את הנושא מתוך תפיסה מוטעית שטיפולים אינם יעילים.

דרגת המוטרדות בה חשה האישה מושפעת מגורמים רבים כגון ערכים תרבותיים, ציפיות, סביבת חייה ופעילותה הגופנית. ניתן כמעט תמיד לשפר דליפת שתן ואף לרפאה באמצעים פשוטים. לכן, אם דליפת השתן נתפסת כמטרידה לאישה, יש וניתן לבצע בירור ולהציע טיפול.

הסוגים הנפוצים של דליפת שתן בנשים הם:

• דליפת שתן במאמץ (בכ-50% מהנשים הסובלות מדליפת שתן),
• דליפת שתן בדחיפות (תסמונת השלפוחית הבלתי יציבה- כ20%)
• הפרעת השתנה משולבת (דליפת במאמץ ותסמיני שלפוחית בלתי יציבה) המופיעה בשילוב באותה אישה (כ-30%).

דליפת שתן במאמץ מתרחשת באירועים של עליית לחץ תוך בטני המופיעים בחיי יומיום כגון שיעול, עיטוש או פעילות גופנית ובה הלחץ הנוצר בשלפוחית השתן גבוהה בהרבה מלחץ הסגירה של השופכה. דליפת שתן במאמץ היא הצורה השכיחה ביותר של דליפת שתן בנשים, אינה בעיה של גיל מבוגר ונפוצה במיוחד בנשים צעירות ובגיל הביניים.

נשים פעילות צפויות לסבול יותר מתסמיני דליפת שתן במאמץ. הפעילויות הגופניות הנפוצות היכולות לגרום לאיבוד שתן הן: קפיצה, ריצה, ריקוד, הליכה מהירה ופעילויות ספורט כגון משחק טניס כלומר פעולות שגרתיות של יום יום. נשים רבות נאלצות לזנוח פעילויות גופניות כגון ריצה ריקוד והתעמלות אירובית כשהן חוות דליפת שתן במאמץ. הגבלת פעילויות אלו יכולה להקטין את בעיית הדליפה אך במחיר של פגיעה באיכות החיים.

למרות שדליפת שתן במאמץ היא הדליפה הנפוצה בנשים, איבוד שתן בדחף ("תסמונת השלפוחית הבלתי יציבה") היא הצורה הנפוצה של דליפת שתן בנשים מבוגרות ומוגדרת כאיבוד שתן בלתי רצוני הקורה ביחד או מוקדם על ידי תחושת דחיפות למתן שתן. נשים אלו יכולות לחוות תכיפות מוגברת בהשתנה ביום ובלילה. בעיה זו נגרמת על ידי התכווצויות בלתי מבוקרות של שלפוחית השתן ומהווה ביטוי לליקוי בבקרה העצבית של כיס השתן.

מה הם הגורמים לליקוי בבקרה העצבית של כיס השתן?

בין אלה ניתן למנות הריון ולידה וגינאלית, מאפייני האיכות הגנטיים של הרקמות האגניות, השמנת יתר וגיל. הגורם הגנטי האחראי לאיכות רקמת החיבור התומכת בשלפוחית השתן ובשופכה הינו בעל תפקיד משמעותי בהופעת הבעיה אצל חלק מהנשים. הריון ולידה עלולים לחשוף נשים לדליפת שתן במאמץ כאשר המנגנון במקרה זה הוא נזק לרקמות התומכות ברצפת האגן ולמנגנון הסגירה השופכתי- כתוצאה מהלידה הוגינאלית. עניין זה מוסבר על ידי נזק ומתיחה של סיבי שריר, רקמת חיבור ועצבי מערכת השתן התחתונה ורצפת האגן. גורמים נוספים המחמירים את המצב הם עישון ובעיות נשימתיות הגורמות לשיעול כרוני.

לא קימת בשלב זה שיטה למניעת הבעיה אם כי נטען שלידות מתוכננות בניתוח קיסרי יכולות להפחית את שיעור הבעיה.

הערכה וטיפול בדליפת השתן

לפני המלצות לטיפול יש לבצע בירור הכולל הערכה של דרגת הדליפה והפרעתה לחיי היומיום ולדרגת הפגיעה באיכות החיים הכולל לעיתים הערכה אורודינאמית. הערכה כזו מתבצעת בהתאם לנתוני האישה ולא נדרשת בהכרח לפני התחלת טיפול.

הטיפול בדליפת שתן בלתי רצונית בנשים יכול להיות שמרני או כירורגי, והגישה הטיפולית מתבססת על הממצאים הקליניים ודרגת ההפרעה שאותה חשה האישה.

ניתן להתחיל באמצעים פשוטים כגון שינוי בסגנון החיים- למשל קביעת זמנים קצובים להטלת שתן, הפחתת צריכת קפאין, הפסקת עישון והפחתת משקל. אמצעי פשוט נוסף הוא פיזיותרפיה של שרירי רצפת האגן שניתן להציע כקו טיפולי שמרני ראשון לנשים הסובלות מדליפת שתן. קיים גם טיפול תרופתי לדליפת שתן במאמץ, הפועל לחזק את מנגנון הסגירה השופכתי.

הטיפול המשמעותי בתסמונת ה"שלפוחית הבלתי יציבה" ובאיבוד שתן בדחיפות הוא טיפול תרופתי על ידי קבוצת התרופות המרפות את הדופן השרירי של שלפוחית השתן. תרופות אלו חוסמות קולטנים בדופן שריר שלפוחית השתן ובכך מאטות את התכווצותה ומביאות להקלה בתסמינים של דחיפות, תכיפות והשתנה לילית.

במידה והטיפולים השמרניים בדליפת שתן במאמץ אינם מועילים או שמדובר בדליפה משמעותית, כפי שמופיע בנשים פעילות בגיל הביניים, הטיפול המומלץ הוא טיפול כירורגי בצורה של ניתוח זעיר פולשני המתקן את מנגנון הסגירה השופכתי. ניתוח זה נקרא השתלת סרט נרתיקי ללא מתח מתחת לאמצע השופכה (TVT: tension free midurethral tape).

בטכניקה ניתוחית חדשנית זו שפותחה בסוף שנות התשעים (ושהיוותה מהפכה בתחום רפואי זה) מתבצעת השתלה של סרט סינטטי מתחת לאמצע השופכה דרך הנרתיק בניתוח זעיר-פולשני כאשר ניתן להשיג 80-90 אחוזי ריפוי מלא של דליפת שתן במאמץ. ניתוח זה יכול לסייע גם לתסמיני השלפוחית הפעילה ביתר. ניתוח זה מהווה פריצת דרך מרשימה בעשור האחרון בהיותו זעיר פולשני- כלומר, התערבות וחדירה מינימאליים לגוף האישה בעל יעילות גבוהה ופרופיל בטיחות גבוה.

אמצעים טיפוליים נוספים הם הזרקת חומרים סביב השופכה לטיפול בדליפת שתן במאמץ או הזרקת בוטוקס לכיס השתן ומתן גירוי חשמלי במקרים קשים של תסמונת השלפוחית הפעילה ביתר.

התמורות המשמעותיות שהתרחשו בתחום בשנים האחרונות הינם הכנסת השימוש בשתלים זעירים מרשת סינטטית (TVT )לטיפול בדליפת שתן במאמץ ושיפור בהבנה ובתרופות לטיפול בתסמונת השלפוחית הבלתי יציבה.

יש לצפות שבעשור הקרוב תופענה התפתחויות ושיפורים בתחום השתלים הזעיר פולשניים וביכולת לתת תרופות יותר יעילות.