לצנתר או לנתח?

שתי הגישות המרכזיות לטיפול בחסימת עורקים בלב הן צנתור וניתוח מעקפים – שתי גישות שונות שלכל אחת מהן יתרונות וחסרונות. אולם על אף המאבק בין הקרדיולוגים לכירורגים, יש לזכור כי השיטות משלימות זו את זו יותר מאשר מתחרות.

בשנים האחרונות נוצר רושם כאילו מתנהלת "מלחמת עולם" בין קרדיולוגים לכירורגים לב-חזה בשאלת הטיפול הנכון במחלת לב כלילית: צנתור או ניתוח מעקפים? רופאים וחולים מתחבטים מדי יום בשאלה זו, העומדת במרכז הדיון המדעי יותר מ-25 שנה. שתי הגישות יעילות בהתמודדות עם הבעיה, אולם הן שונות בצורה מהותית זו מזו ולכל אחת יתרונות וחסרונות שצריכים להילקח בחשבון.

מחלת לב כלילית (שבה סתימה בעורק כלילי גורמת לקיפוח בזרימת הדם לשריר הלב) היא אחת מסיבות התמותה והתחלואה העיקריות ברחבי העולם. ההערכה היא שבישראל יש כחצי מיליון בני אדם הסובלים ממחלות טרשתיות בעורקי הלב, בדרגות חומרה משתנות. בישראל, כמו גם בארה"ב ובאירופה, היחס בין צנתורי לב טיפוליים לניתוחי מעקפים עומד על 1:4 לערך: כ-18 אלף צנתורי לב וכ-4,500 ניתוחי מעקפים מתבצעים כאן מדי שנה. נתון זה משקף את התמורה הגדולה שחלה בתחום רפואת הלב, היות שעד לפני 15 שנה בוצעו בישראל יותר ניתוחי מעקפים מצנתורים. מאז, חלה עלייה גדולה במספר הצנתורים על חשבון ירידה קלה במספר ניתוחי הלב.

המחלה הכלילית נוצרת כתוצאה מהיצרויות כלי הדם בלב, הנגרמות מהצטברות רבדים טרשתיים עשירי כולסטרול בדפנות כלי הדם המפריעים למעבר הדם ללב. התסמינים מגוונים ועשויים לכלול תלונות על כאבים ולחצים בחזה במאמץ או במנוחה, עם או ללא הקרנה ליד שמאל או ללסתות, ולעתים קרובות גם קוצר נשימה. התוצאה החמורה ביותר של מצב זה הנה התקף לב, הנוצר כתוצאה מקרע בטרשת ובהיווצרות מהירה של קריש דם החוסם באופן מלא את העורק וגורם נזק משמעותי לשריר הלב.

במקרים רבים, כשקיים חשד שחולה סובל ממחלת לב כלילית, הוא יזדקק לצנתור שיעניק אבחנה מדויקת על מצב עורקי הלב ועל מיקום האזורים החסומים. פעולת הצנתור מתבצעת באמצעות החדרת צנתר – צינורית דקה, ארוכה וגמישה, כ-2 מ"מ קוטרה – לתוך הגוף דרך עורק המפשעה או דרך עורק (כלי הדם של) היד.

שיטות הטיפול

כאשר מאובחנת היצרות או חסימה בעורקי הלב, ניתן לטפל בה בשלושה אמצעים שונים. טיפול תרופתי. מתן טיפול תרופתי בלבד מיועד לשפר את אספקת הדם ולהפחית את עבודת הלב, ועל ידי כך להקטין את סבל החולה. אולם הטיפול התרופתי לא מסוגל להעלים את החסימות בעורקי הלב, ולפיכך יעילותו מוגבלת. בנוסף, הניסיון הקליני והמחקר מלמדים שחולים רבים יתקשו להתמיד בטיפול התרופתי המקסימלי לאורך זמן.

יתרונו של הטיפול התרופתי הוא בכך שנמנעת מהחולה פעולה פולשנית בעלת פוטנציאל סיכון מסוים. כך, במקרים רבים מפתח החולה לאחר זמן מה "מעקפים טבעיים", שמאפשרים הפחתה בעצמת התעוקה ומשפרים את מצבו של החולה במשך תקופת המעקב. כאשר נדרש טיפול נוסף, מתעוררת הדילמה הלגיטימית האם הטיפול צריך להיעשות בצנתור או בניתוח מעקפים.

צנתור טיפולי. בצנתור טיפולי מתבצעת פעולה אנגיופלסטית (פתיחת חסימה) באמצעות צנתר עם בלון מיוחד בקצהו, המוחדר לתוך העורק עד אזור החסימה. שם מנפחים את הבלון בלחץ על מנת שיפתח מעבר רחב יותר לזרימת הדם. לאחר מכן מתבצעת פעולה של השתלת סטנט תומך – גליל רשת מתכתי דק המורכב על הבלון ונצמד לדפנות העורק על מנת שיישאר פתוח. חלק מהסטנטים הנמצאים כיום בשימוש קליני מצופים בתרופות המשפרות את יעילותם לאורך זמן. הפעולה מתבצעת בהרדמה מקומית וללא צורך בפתיחת בית החזה, כאשר בדרך כלל ההחלמה נמשכת כמה ימים.

יתרונותיה של שיטה זאת היא מידת הפולשנות הנמוכה יחסית לניתוח, מתן פתרון אלגנטי וקל יחסית לחולה המאפשר את שחזור מבנה העורק המקורי, בטיחות גבוהה ואשפוז והחלמה קצרים. חסרונותיו של צנתור הוא באי היכולת להתמודד תמיד עם כל הבעיות החסימתיות בעורקי הלב (יש מצבים בהם ניתוח הוא הכרחי), בסיכון הכרוך בפעולה שנאמד ב-2%-3% מהמקרים בממוצע ובאפשרות להישנות היצרויות או קרישי דם באתרי הטיפול (בתוך הסטנט או באזורים הסמוכים לו בעורק) שידרשו צנתורים נוספים בעתיד.

עם זאת, הסיכוי שהחולה יזדקק להתערבות חוזרת (צנתורית או ניתוחית) ירדה באופן דרמטי בשנים האחרונות – עם כניסתם לשימוש של סטנטים מצופים בתרופות, שמקטינים את הצורך בהתערבות חוזרת מ-15%-25% מהחולים המטופלים ל-5%-10% בלבד בשנה הראשונה לאחר הצנתור (בחולים הסובלים מסוכרת, הסיכוי להתערבות חוזרת גבוה בכ-30% מערכים אלה). לאחר הצנתור צריך החולה לקחת תרופות נגד קרישת דם במשך כמה חודשים לפחות – על מנת למנוע היווצרותם של קרישי דם חוסמים באתרי השתלת הסטנט (סכנה העלולה להופיע ב-1%-3% מהחולים אשר עברו טיפול אנגיופלסטי, הכולל השתלת סטנט).

ניתוח מעקפים. פעולה כירורגית הדורשת הרדמה כללית ופתיחת בית החזה לצורך השתלת מעקפים לאתרי החסימה בעורקי הלב, המאפשרים אספקת דם בצינורות עוקפים לשריר הלב. המעקפים נלקחים בדרך כלל מעורקים חלופיים בבית החזה, בידיים וברגלי המנותחים. ההחלמה מניתוח ממושכת יותר מאשר מצנתור – כחמישה עד שבעה ימים בבית החולים, ולאחר מכן כמה שבועות במסגרות החלמה יעודיות ו/או בבית.

זה פתרון רדיקלי יותר בטווח הקצר, אך יעילותו לאורך זמן אינה מוטלת בספק. יתרונו של ניתוח הוא ביצירת כלי דם עוקפים חדשים, המחליפים את העורקים המקוריים של החולה שסובלים ממחלה טרשתית. התמורות שחלו בכירורגיית הלב במהלך העשור האחרון גרמו לכך שנעשה שימוש נרחב במעקפים עורקיים על חשבון מעקפים ורידיים מהרגליים, שבהם נעשה שימוש נפוץ יותר בעבר. שרידותם של המעקפים העורקיים לאורך זמן עשויה להגיע ל-90%-95% בטווח של 10 שנות מעקב (לעומת שרידות של 50%-40% במעקפים ורידיים בפרק זמן דומה).

יתרון נוסף בניתוח הנו מתן מענה טיפולי לאורך זמן להתפתחותן של היצרויות טרשתיות נוספות לאורך העורק, כל עוד אלה אינן נמצאות מעבר לנקודת ההתחברות של המעקף. נקודה נוספת טמונה ביכולת לשלב פתרון ניתוחי למחלות משמעותיות נילוות שעשויות אף להוות את הסיבה הראשונית להפניה לניתוח, כגון מחלות במסתמי הלב (היצרות או דליפה), מחלות הדורשות תיקון כירורגי של אבי העורקים ועוד.

חסרונו של ניתוח הוא שאכן מדובר בפתרון רדיקלי וטראומטי למדי, הכרוך בסיכונים מסוימים ואשר ההחלמה ממנו עשויה להתמשך זמן רב יחסית. באופן כללי, ככל שגילו ומצבו של החולה המופנה לניתוח קשה יותר, כך הסיכונים לסיבוך במהלך הניתוח גוברים וההחלמה ממושכת יותר. סיכונים אלה כוללים התפתחות בעיות קוגניטיוויות משמעותיות וזיהומים בבית החזה. עם זאת, יש לציין שההתקדמות המשמעותית בטכניקות ההרדמה וניתוחי הלב גרמה לשיפור משמעותי בתוצאות הכירורגיה בשנים האחרונות ולמזעור הטראומה הניתוחית. לפיכך, בעוד שהאתגר העיקרי בצנתור הוא בעיקרו טכני ואנטומי, האתגר הראשי בניתוח הוא ההתמודדות עם המחלות הנלוות ואפשרויות השיקום וההחלמה של החולה.

איך מכריעים?

למי מהחולים מתאים יותר הליך של צנתור ולמי ניתוח מעקפים? להערכתי, התשובה טמונה בהכרה בכך ששתי הטכניקות הטיפוליות מהוות ספקטרום טיפולי רחב והנן משלימות זו את זו יותר מאשר הן מתחרות. יש חולים רבים שמחלתם הכלילית מוגבלת יותר ועשויה להגיב טוב יותר לצנתור, כך שהימנעות מניתוח מעקפים תעשה עמם חסד רב ותמנע מהם את הטראומה הניתוחית. לעומתם, יש חולים שיזדקקו לניתוח והניסיון לפתור את בעייתם באמצעות צנתור עלולה להתברר כטעות.

כאשר מדובר בהיצרויות רבות ומפושטות, יש לחשוב על ניתוח – במיוחד כאשר מדובר בחולים סוכרתיים. בשנים האחרונות מתבררת מחלת הסוכרת כ"עקב האכילס" של הצנתורים, היות שחלקם של החולים הסוכרתיים נוטים לפתח טרשת עורקים חוזרת ומואצת והם עשויים להזדקק במהלך השנים לצנתורים נשנים ומרובים.

במרכז העניין, בחירת החולה והתאמתו לסוג הטיפול – ולאו דווקא התחרות כביכול בין שתי האסטרטגיות הטיפוליות. בספרות הרפואית מתועדות לפחות 12 עבודות נרחבות המשוות בין צנתור לניתוח, מהן ניתן ללמוד שהסיכוי של החולה לשרוד לאורך זמן דומה – אלא שהסיכוי שיזדקק לפעולה חוזרת גבוה יותר לאחר צנתור.

סוגיה נוספת היא העדפת המטופל, שינסה לעתים קרובות להכתיב לרופא את דרך הפעולה ורצונו עשוי להטות לא פעם את הכף לכאן או לכאן – בעיקר כאשר מדובר על מקרים שהנם "בגבול האפור" בין צנתור לניתוח. שיקולי החולה מושפעים רבות מדעת קהל ומהלכי רוח תקשורתיים. לדוגמה, באמצע שנות התשעים חלה עלייה תלולה בצנתורי לב בארה"ב לאחר שהתפרסם כי כלת פרס נובל לשלום באותה תקופה, "אמא תרזה", עברה בהצלחה צנתור והשתלת סטנט בעורקי הלב בבית חולים בסן דייגו.

לעומת זאת, ניתוחי הלב זכו לעדנה מיידית לאחר שהתפרסם לפני שלוש שנים שנשיא ארה"ב לשעבר, ביל קלינטון, עבר ניתוח מעקפים. שיקולים ענייניים יותר אשר השפיעו בשנה האחרונה על דעת הקהל היו הפרסומים השליליים בדבר הופעת קרישי דם בתוך סטנטים מצופי תרופה, וכן פרסומו של מחקר שזרע ספק ביעילות הצנתור לאורך זמן. נושאים אלו גרמו ברבעון הראשון של 2007 לירידה של כ-12% במספר הצנתורים ברחבי ארה"ב ומגמה דומה ניכרת לאחרונה גם בישראל.

הצורך בדיון בקונפליקט לכאורה בין שתי הגישות הטיפוליות הנו בעל משמעות חשובה בקביעת האבחנה הטיפולית של חולה הלב. הדיון בפורומים המקצועיים מתקיים מדי יום במחלקות הלב השונות ועשוי להימשך עוד שנים רבות – היות שטכניקות הטיפול (צנתור וניתוח כאחד) אינן קופאות על שמריהן. בתנאים אלה, ה"מלחמה" היחידה בקו התפר שבין הקרדיולוג לכירורג צריכה להיות על בריאותו של חולה הלב, תוך שיתוף פעולה מלא. לחולה לא נותר אלא לסמוך על חוות דעתו המקצועית של רופא הלב והכירורג, שמגייסים את מיטב ניסיונם ושיקול דעתם כדי להתאים את ההמלצה הטיפולית הטובה ביותר לבעיה הרפואית הפרטנית שממנה הוא סובל.

נכתב ע"י פרופ' קורנובסקי רן, מנהל מכון צנתורי הלב במרכז הרפואי ע"ש רבין, יועץ ומצנתר בבית החולים הרצליה מדיקל סנטר.

לייעוץ וקבלת מידע נוסף, ניתן ליצור קשר בטלפון: 09-9592999 או להשאיר פרטים ונחזור אליכם בהקדם.