שבר בקרסול ובכף הרגל

קרסול שבור הינו תופעה שכיחה, אשר עלולה להתרחש לאחר סיבוב פתאומי, נפילות, טראומות או תאונות. חומרת התסמינים הכוללים כאב, נפיחות ובעיות תנועה תהיה תלויה במידת מורכבות השבר, אשר עלול לנוע משבר פשוט ועד שבר מורכב המערב מספר עצמות השבורות למספר חלקים. ניתוח שבר בקרסול נדרש כאשר יש צורך בהחזרה של מפרק הקרסול למקומו וייצוב העצמות. לאחר הניתוח ולשם השלמת תהליך הריפוי, האזור יגובס, ויומלץ על הגבלת תנועה.  

מבנה הקרסול  

מבנה הקרסול בנוי משלוש עצמות: עצם השוק; הפיבולה, (העצם הקטנה יותר ברגל) והטאלוס (הממוקמת בין השוק והפיבולה לבין עצם העקב). כל אחת מעצמות אלו, עלולות להישבר במנגנון שונה ולגרום לסוגים ומורכבויות שונות של פציעה. נהוג לסווג את השברים בקרסול לפי אזור העצם שנשבר, למשל שבר בקצה הפיבולה או שבר המערב גם את עצם השוקה וגם את הפיבולה. מקום השבר גם ייקבע את מורכבותו, כך בעוד שיהיו מקרים בהם העצם תישבר אך עדיין חלקיה יהיו מסודרים, יהיו מקרים בהם העצם תישבר באופן כזה ששברי העצמות יימצאו במקומות שונים.  

העצמות קשורות זו לזו באמצעות רצועות מחברות כדי לספק יציבות למפרק. גם הרצועות עלולות להיקרע, כתוצאה מהשבר. היקרעות שלהן הופכת את הקרסול ללא יציב. על פי מורכבות השבר אשר יאופיין בין השאר גם במעורבות הרצועות, ייקבע המשך הטיפול. בשבר פשוט, הרופא יוכל להחזיר את העצמות למקומן מבלי לחשוף את העצם בניתוח ולהסתפק בקיבוע חיצוני, בעוד שבשבר מורכב, יהיה צורך לפתוח את המקום כדי לקבע את העצמות למקומן הראשוני באמצעות אמצעי קיבוע פנימיים. 

פציעות קרסול 

רוב פציעות הקרסול מתרחשות במהלך אחד מהיר ופתאומי, כגון נפילה על הרגל מגובה, "סיבוב" של הקרסול, תאונת דרכים, או תנועה לא נכונה בזמן ריצה או אימון אחר. פציעות כאלו מכונות ברפואה טראומה אורתופדית (כלומר חבלה גופנית חיצונית פתאומית) ולפיכך הרופא שיטפל בכך, הן לצורך אבחון והן לצורך טיפול ניתוחי או אחר הוא אורתופד טראומה או אורתופד כף רגל. 

איך מאבחנים שבר בקרסול? 

אבחון השבר ייעשה על סמך בדיקה פיסית וקפדנית של הקרסול, הרגל התחתונה וכף הרגל ובדיקות הדמיה. לפני כן יוכל הרופא להתרשם מסיפור המקרה, ולהעריך האם מדובר בהתרחשות של אחד מהגורמים הידועים להתפתחות שבר בקרסול, כמו תנועה סיבובית תוך כדי הליכה או ריצה, כאב חד שהורגש במהלך פעילות ספורטיבית, טראומה או תאונת נפילה וכו'. באמצעות צילומי רנטגן, ניתן יהיה לאבחן את רוב השברים בקרסול ולדעת באופן מדויק אילו עצמות שבורות ובאיזו מורכבות הן נשברו. על פי הצילום ניתן יהיה לדעת כמה חתיכות של עצם שבורות ישנן והאם ישנן פציעות נוספות.  

לעיתים יידרשו גם בדיקת סריקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) כדי להעריך באופן מדויק ובטוח יותר את מורכבות הפגיעה ובדיקת MRI שתוכל לספק תמונות ברזולוציה גבוהה הן של העצמות והן של הרצועות. על סמך בדיקות אלו, ניתן יהיה לקבוע ברמת ודאות גבוהה האם מדובר בשבר בקרסול או בפגיעה אחרת.   

סוגי שברים בקרסול וכף הרגל 

קיימים כמה סוגים של שברי קרסול, המדורגים לפי רמות חומרה ופרמטרים נוספים: קיימים שברי דחיסה (כתוצאה מנפילה מגובה) מול שברים ספירליים (שנובעים מסיבוב חזק של הקרסול),  שברים שמערבים צד אחד, שני צדדים ו-3 צדדים,  שברים סגורים ופתוחים וכך הלאה.

הטיפול בשבר יהיה מותאם לסוג הפגיעה.   

טיפול שמרני 

טיפול שמרני (כלומר: לא ניתוחי, לא פולשני) הוא אחת מגישות הטיפול המקובלות ביותר בשברי קרסול. במסגרת זו נעשה גיבוס חיצוני, לעתים בשילוב מגן קרסול, תומך קרסול או מייצב קרסול. ההחלטה על סוג הטיפול (שמרני או ניתוחי) מבוססת על סוג הפגיעה. שבר קרסול בצד אחד שהוא ללא תזוזה – בדרך כלל יתאים לגיבוס חיצוני בלבד ועל המטופל ומצבו, אצל ספורטאי שרוצה לחזור ולהתאמן כמה שיותר מהר – בדרך כלל יועדף ניתוח.  

טיפול ניתוחי 

ניתוחים לקיבוע פנימי של שבר בקרסול רשמו התקדמות טכנולוגית בשנים האחרונות וכיום נעשה בהם שימוש בפלטות מטיטניום בניגוד לפלטות הנירוסטה שהשתמשו בהן בעבר, והיו פחות יציבות. הניתוח בדרך כלל נעשה בהרדמה כללית למרות שניתן לשקול הרדמה ספינלית או אזורית. 

אורתופד הטראומה או אורתופד כף הרגל, מחבר במהלך הפרוצדורה את העצמות שנשברו ומקבע אותן באמצעות ברגים. שברי קרסול פשוטים ניתן לנתח מייד – אולם שברי קרסול אחרים דורשים המתנה של כשבוע-שבועיים לפני שניתן יהיה להיכנס איתם לחדר הניתוחים, כדי שהנפיחות המקומית תפחת ואפשר יהיה לנתח באופן בטוח ויעיל. 

באילו מצבים נצטרך טיפול ניתוחי? 

ההחלטה על הטיפול הנכון או הצורך בניתוח יהיה מבוסס על הערכה האם המפרק הינו יציב והאם העצמות נמצאות במקום. המטרה היא שהשבר יירפא כך שהעצמות יהיו במקומן הראשוני ככל האפשר. חוסר התאמה של עד שני מילימטרים במפרק הקרסול עלול להוביל לדלקת פרקים, ולכן המסקנה היא שקל יותר לתקן שבר במצעים כירורגיים מאשר לטפל באופן מאוחר יותר בדלקת פרקים עתידית.   

התערבות כירורגית, אם כך תידרש כאשר השבר יהיה מורכב והעצמות או שברי העצמות לא יהיו במקום. הניתוח ייעשה כדי למנוע ריפוי לא תקין, שיגביל את טווח התנועה התקינה בקרסול ואולי יוביל לסיבוכים אחרים. 

איך מתכוננים לניתוח של שבר בקרסול? 

ניתוח עצם ברגל מתרחש לעתים קרובות כהליך חירום ודחוף. לפני ההליך, סביר להניח שהמטופל יתושאל לגבי ההיסטוריה הבריאותית שלו (לרבות תרופות כרוניות שהוא לוקח) ויעבור בדיקה גופנית. כמו כן יישלח המטופל לצילום רנטגן או CT כדי שהמנתח יוכל לתכנן את הניתוח ולדעת מה צפוי לו. במקרים מסוימים, יידחה הניתוח כדי לאפשר לנפיחות לרדת. לשם כך, יהיה על המטופל לנוח ולשכב ללא תנועה עד לתחילת הניתוח. אם הניתוח אכן נדחה, יהיה על המטופל להפסיק ליטול תרופות מסוימות ולהיות בצום לילה לפני הפרוצדורה המתוכננת. את פרטי הניתוח ימסור המנתח למטופל, על פי חומרת הבעיה והתכנון הספציפי שיעשה עבורו. 

ניתוח שבר בקרסול – צעד אחר צעד 

לפני ניתוח קרסול תינתן אנטיביוטיקה ורק לאחר קבלתה וקבלת תרופות הרדמה יוכל הניתוח להתחיל. הניתוח נעשה תחת הרדמה מלאה, כך שהמטופל ישן ואינו מרגיש כלום, ובמהלכו נעשה ניטור רציף של הסימנים החיוניים (קצב לב ולחץ דם).  לאחר ניקוי האזור הפגוע, ייעשו חתכים דרך העור ושרירי הקרסול במקום שבו העצמות נשברו, כדי שהמנתח יוכל למקם מחדש את שברי העצמות. לאחר שהמנתח יוודא את המיקום המדויק של העצמות, הוא יחזק וייצב אותם באמצעות לוחות מתכת וברגים כקיבוע פנימי. לפעמים נעשה שימוש גם במוטות, חוטים או מסמרים שהמנתח מניח בתוך העצמות כדי לייצב אותם במקום הנכון ולמנוע מהן להחלים בצורה לא תקינה. לאחר קיבוע העצמות, ייסגר הפתח שנעשה בשכבת העור וייתפר וכל הרגל תקובע ותונח בגבס בקיבוע חיצוני.   

שברים בקרסול הם השברים השכיחים ביותר הנראים במרכזי הטראומה הגדולים, בכל הנוגע לפציעות כף רגל וקרסול. בנוסף, הם מהווים 10% מכלל השברים, ונראים במיוחד בקרב גברים צעירים ונשים מבוגרות, כאשר הגיל הממוצע הוא 46. ניתוח שבר בקרסול הוא בעל פרוגנוזה טובה ורק שיעור קטן מסך כל המטופלים לא יהיו שבעי רצון מהתוצאות. 

שלבי החלמה לאחר ניתוח שבר בקרסול 

הקיבוע הפנימי שנעשה מאפשר לקרסול לחזור לתפקוד בזמן שהעצמות והמפרקים נרפאים, אולם ישנם מספר שלבים שיש לעבור בתהליך זה: 

• מיד לאחר הניתוח, תנועת הקרסול תהיה מוגבלת למשך מספר ימים, מכיוון שהמקום יהיה מגובס. אסור יהיה להעמיס משקל על הקרסול במהלך תקופה זו, כך שלאורך שלב זה, יזדקק המטופל לקביים, או כל דרך אחרת שתסייע לו להתנייד.
   
  
• ברגע שנראה שהעצמות מתחילות להחלים, אפשר יהיה להסתייע במעין מגף נשלף. המגף יגן על הקרסול בזמן שהוא נרפא, אך ניתן יהיה להסירו בעת מקלחת, אימון או בדיקת האזור. עם המגף, ניתן יהיה להתחיל לבצע תנועות עדינות של הקרסול ואף לדרוך על הרגל.  

• לאחר תקופה מסוימת (שתיקבע על סמך בדיקות והדמיות שיראו את תהליך ריפוי העצמות), ניתן יהיה להתחיל בפיזיותרפיה אשר תעזור למטופל לחזור לתנועה מלאה, תחזק את השרירים מסביב לקרסול ותאפשר יציבות. שלב זה, של פיזיותרפיה עלול להיארך מספר חודשים, אולם הוא חשוב ביותר דווקא למטופלים אשר חווים כאבים לאחר ניתוח קרסול ומהססים מפני חזרה מלאה לפעילות. 

משך זמן הריפוי עשוי להיות שונה מאדם לאדם, אולם באופן כללי, תהליך זה עלול להיארך אף מספר חודשים מיום הניתוח. 

איך נדע שהניתוח עבר בהצלחה? 

ישנם מספר סימנים שיכולים להעיד שהניתוח עבר בהצלחה, והשיקום הפיזיותרפי לא היה לשווא. הסימן הראשון הוא הפחתה בדרגת הכאב. בין אם השבר היה פשוט או מורכב הוא בטוח לווה בכאבים עזים. כאשר מרגישים שהכאב פוחת לאט ובהדרגה זהו סימן חיובי אשר מעיד על תהליך הריפוי. מה שהתחיל ככאב דקירה חד יהפוך אט אט לפחות חמור גם עקב הסרת לחץ הגבס והנפיחות. כמו כן, המטופל ירגיש שהוא יכול להיות יותר נייד וטווח התנועה משתפר.  

חבורות הן סימן לכך שהגוף מנסה להירפא ולגייס את מערכת החיסון לשם כך. כאשר האזור ייראה כאילו הוא מחליף צבעים, והגוף יספוג בחזרה את שטפי הדם, יוכל המטופל לדעת שהאזור מחלים. כמו כן אפשר יהיה לראות שהנפיחות יורדת עד שהיא תיעלם לחלוטין. מעבר לסימנים אלה, יוודא הרופא בכל ביקור, באמצעות צילומי הדמיה, שהעצמות אכן מתאחות ונמצאות במקום שבו הן קובעו.   

שיקום לאחר ניתוח שבר בקרסול 

השיקום מתחיל בדרך כלל לאחר שהשברים מתחילים להחלים ואפשר להסיר את הגבס או את מגף ההליכה. יש לחכות לאישור מהרופא או המנתח כדי לוודא את הזמן המדויק בו יכול המטופל להתחיל לחזור לפעילות ולתכנן תוכנית אימונים במסגרת פיזיותרפיה. חשוב להיות סבלניים ולא לחזור מוקדם מדי לפעילות כדי לא להפריע לתהליך הריפוי וההחלמה של העצמות.   

לאחר הניתוח, סביר להניח שהמטופל יחווה כאב, שהינו חלק טבעי מתהליך הריפוי. כדאי ומומלץ להפחית את הכאב באמצעות תרופות נגד כאבים הניתנות באמצעות IV בשעות הראשונות לאחר הניתוח. לאחר מכן, ניתן יהיה לקחת תרופות אחרות כולל אופיואידים, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs), ותרופות נגד כאבים ללא מרשם כמו אצטמינופן. יש לקחת בחשבון שלמרות שאופיואידים הינם יעילים בהקלת הכאב, הם נחשבים לתרופות נרקוטיות ולכן עלולים להיות ממכרים. חשוב להשתמש באופיואידים רק לפי הוראות הרופא ולהפסיק לקחת אותם כשהכאב פוחת. 
 

פיזיותרפיה  

טיפולים פיזיותרפיים נדרשים לרוב הסוגים של שברי קרסול וכף רגל והם ניתנים הן לאחר טיפול שמרני (גיבוס) והן לאחר טיפול ניתוחי. מטרת הפיזיותרפיה היא לשקם את התפקוד היומיומי של המטופל ולהחזירו לתפקוד שלפני הפציעה, ככל שניתן. הטיפולים הפיזיותרפיים מסייעים להפחית את הכאבים שבאיזור ולשמור על טווחי התנועה של מפרק הקרסול או להגדיל אותם בהדרגה, תוך חיזוק השרירים שבמקום.