טיפול בסרטן הכבד – גידולים וגרורות

גידולים וגרורות בכבד

גידולים סרטניים בכבד יכולים להיות ממקור סרטן כבד (גידול שהתפתח לראשונה שם, כמו הפטומה HCC או גידולים ממקור דרכי המרה מסוג כולנגיוקרצינומה) ויכולים להיות גם גרורות, שהגיעו מסרטן שהתפתח במקום אחר (כמו סרטן הוושט, הלבלב, השד, העור או הריאות). מרבית הממצאים הסרטניים שמתגלים בכבד הם גרורות.

מכיוון שגידולים סרטניים (וכך גם גרורות) נוטים לשגשג ולגדול – הם מפריעים לתפקוד התקין של האיבר שעליו הם נמצאים, יותר ויותר. ללא טיפול, הרקמות הסרטניות שמשגשגות במקום, יביאו לקריסת התפקוד של האיבר (במקרה של כבד: אי ספיקת כבד).

כדי שלא ימשיך ויגרום נזק, ברגע שמאתרים גידול סרטני בכבד – השאיפה היא להסיר אותו מהגוף בהקדם. בעבר, האופציה היחידה לכך הייתה הסרה ניתוחית (כריתה כירורגית). בנוסף, הוצעו לחולים טיפולים כימותרפיים קשים, שלעתים הצליחו לצמק את הגידול.

מטופלים רבים שהגידול שלהם היה "לא נתיח" (למשל כי הוא ממוקם על כלי דם מרכזיים, שכריתתם תהרוג את החולה) והכימותרפיה לא הצליחה להקטין אותו – היו אובדי עצות. למרבה המזל, מאז נרשמה התקדמות משמעותית בענף הרדיולוגיה הפולשנית, וכיום ישנם פתרונות חדשניים לבעיה.

רדיולוגיה פולשנית בגידולי כבד

רדיולוגיה פולשנית (לעתים נקראת גם "רדיולוגיה התערבותית" או "אנגיוגרפיה"; בקיצור: "אנגיו"; באנגלית: Interventional Radiology) היא אחד הענפים הפחות מוכרים ברפואה, אך כזה שחשיבותו משמעותית, והיא רק הולכת ועולה עם הזמן.

רופא רדיולוג הוא מומחה בדימות (רנטגן, CT, MRI) ועוסק ב"צילום" ופענוח של הדמיית רקמות. הרדיולוג הפולשני (שהוא רדיולוג לכל דבר) משתמש בידע המקיף שלו בתחום הדימות, כדי לבצע פעולות פולשניות בהנחיית דימות, למשל: כניסה לכלי דם ופתיחת היצרות או סתימה בהנחיית קרני רנטגן.

בשנים האחרונות אף התפתח תת תחום של רדיולוגיה פולשנית שנקרא אונקולוגיה פולשנית (Interventional Oncology), והוא מאגד בתוכו את כל הטיפולים הפולשניים למטופלים אונקולוגיים – החל מנטילת ביופסיות לגידולים, דרך השתלת צנתרים מרכזיים לטיפולים כימותרפיים ממושכים ועד טיפולים מתקדמים לגידולים באיברים שונים.

כיום, לרדיולוג הפולשני יש תפקיד מרכזי בטיפול בגידולי וגרורות כבד, לצד האונקולוג הקליני (הרופא שמתווה את הטיפול ורושם כימותרפיה ותרופות ביולוגיות); הכירורג הכללי (המנתח שמבצע את הניתוח להסרת הגידול); והגסטרואנטרולוג (הרופא הפנימאי שמומחה בפעולת הכבד).

טיפולים פולשניים לגידולים כבדיים

נגעים סרטניים בכבד (גידולים או גרורות) יכולים להיות מטופלים באמצעות ניתוח, כימותרפיה, תרופות ביולוגיות, קרינה, אבלציה ואמבוליזציה.

אבלציה ואמבוליזציה הן שתי טכניקות פולשניות (אם כי הרבה פחות חודרניות מניתוח), שמבוצעות על ידי רדיולוג פולשני בחדר צנתורים והן נחשבות לטיפולים חדשניים בסרטן הכבד.

טיפול באבלציה (שיכול להביא לריפוי) הורס את תאי הגידול, ובדרך כלל מקובל לעשותו בגידולים/גרורות בקוטר של עד 4 ס״מ. אמבוליזציה מיועדת למי שאיננו מתאים לאבלציה, ולרוב משיגה שליטה זמנית על הגידול/גרורות.

ההחלטה על מרכיבי הטיפול מבוססת, בראש ובראשונה, על פרמטרים קליניים ופרוטוקולים מקובלים, תוך התחשבות בהעדפות המטופל.

גידולים קטנים (עד 3-4 ס"מ) או מספר מוגבל של גרורות (עד 3) יכולים לאפשר כיום, בחלק מהמקרים, להימנע מניתוח בטן בהרדמה כללית – ולהגיע לאותן תוצאות (במונחי הרחקת הרקמות הסרטניות והגעה לריפוי מלא) באמצעות אבלציה.

למרבה השמחה, גם במקרים שבהם לא ניתן להציע ריפוי מלא של המחלה – אפשר, פעמים רבות, להחזיק אותה על "אש קטנה", כמעין מחלה כרונית, למשך שנים רבות. זאת בזכות ההתקדמות ברדיולוגיה פולשנית, בגנומיקה, בתרופות ביולוגיות ובאימונותרפיה.

אבלציה לגידולי כבד

אבלציה לגידולי כבד (Hepatic Ablation) מתאימה לטיפול הן בסרטן כבד ראשוני והן בסרטן כבד שניוני. היא יכולה להתבצע בהנחיית אולטרסאונד, CT או לרוב שילוב של שניהם בצורות שונות.

האבלציה מבוצעת בטשטוש עמוק או בהרדמה כללית (כתלות במצבו הרפואי של המטופל, בהעדפותיו ובהמלצת הרופא המבצע).

במהלך האבלציה מזוהה הנגע החשוד באמצעות אולטרסאונד או CT. לאחר מכן מוכנסת לבטן המטופל דרך חתך מינימלי בעור מחט ייחודית, המכוונת במדוייק למרכז הגידול. באמצעות שימוש בגלי מיקרו (MicroWave), המחט מחוממת לטמפרטורות גבוהות – וכך הגידול, כולל שולי ביטחון, נהרס.

משך האבלציה עצמה עומד על דקות בודדות. ההתאוששות מהפעולה מהירה ביותר וכעבור השגחה של לילה המטופל משתחרר לביתו.

חולים שלא תמיד יכולים להתאים לפעולה, הם כאלו שהגידולים הכבדיים שלהם תופסים יותר מ-40% מנפח האיבר; שהגידול/גרורה שלהם גדולים מ-4 ס״מ; שיש להם יותר מ-3 נגעים בכבד; וכאלו שיש להם זיהום פעיל.

חלק מהקריטריונים הללו אינם מוחלטים (אלא יחסיים – לרופא יש שיקול דעת אם לבצע את הפעולה, אם לאו). לפיכך, בכל מקרה, מתקיים דיון ספציפי עם הרופא על המטופל ונתוניו הרפואיים, ורק אז מתקבלת החלטה סופית.

החידוש – אמבוליזציה של גידולי כבד

שיטה נוספת שנעשה בה שימוש בתחום היא אמבוליזציה (Hepatic Embolization), על סוגיה השונים. בניגוד לאבלציה, שלרוב מצליחה להשמיד לחלוטין את הרקמה הסרטנית – באמבוליזציה אפשר לרוב להשיג רק שליטה על הגידול (הקטנה שלו או עצירה של ההתקדמות שלו, ולעתים נדירות השמדה מוחלטת של הגידול).

אמבוליזציה היא אחד הטיפולים החדשניים בסרטן הכבד. היא נעשיית בחדר צנתורים, והיא למעשה צנתור טיפולי לכל דבר ועניין. הפעולה נעשיית בהכרה מלאה, לעתים בטשטוש קל. הרופא המבצע נכנס דרך עורק המפשעה או דרך עורק שורש כף היד, וממנו מגיע אל עורק הכבד.

בטכניקה של כימו–אמבוליזציה (TACE), מוזרקת ישירות אל הגידול ישירות תרופה כימותרפית שתשפיע עליו באופן מקומי. בנוסף, נחסמים העורקים המספקים לגידול דם מועשר בחמצן, על מנת לגרום להם לנמק.

בכל מקרה מדובר בפעולה שלרוב נמשכת כשעתיים עם התאוששות מהירה ביותר ושחרור למחרת הפרוצדורה.

חולים שאינם מתאימים לפעולה הם כאלו שיש להם אי ספיקה כבדית משמעותית (למשל: כאלו שסובלים מאנצפלופתיה כבדית) או בעלי אלרגיה חריפה לחומרי ניגוד (יוד) וכן מטופלים עם זיהום פעיל.

מטופלים עם תפקודי כבד גבוליים צריכים לדון עם הרופא על יתרונות הפעולה (מבחינה אונקולוגית) לעומת סיכוניה (החמרת האי ספיקה). קיימים מצבים נוספים, ובהם בעיות בתפקוד כלייתי או לבבי, שיכולים להוות התוויית נגד יחסית לפעולה (אין מניעה מוחלטת לבצעה, אך יש לשקול זאת בכובד ראש).

המאמר נכתב בשיתוף עם ד"ר אלכסנדר בלינקי, מומחה לרדיולוגיה ופעולות אנגיו.