חזה סנדלרים – פקטוס אקסקבטום

חזה שקוע הוא מצב שבו העצם המרכזית של בית החזה (הסטרנום) היא קעורה, במקום להיות ישרה – כך שנוצרת מעין "גומחה", מן שקע במרכז החזה. בדרך כלל מעורבות בכך גם 4-5 צלעות, מכל אחד מצידי העצם.
מצב כזה נקרא "חזה קעור" (Funnel Chest) ומוכר בכינוי "חזה סנדלרים" (Cobbler's Chest) ובלטינית Pectus Excavatum (פקטוס אקסאווטום), והוא חלק ממגוון מומי בית החזה נפוצים המוכרים לנו.

מרבית המקרים של חזה סנדלרים הם מולדים (לעתים אפשר להבחין בכך כבר בחדר הלידה, ובמקרים רבים אחרים רואים זאת כבר במהלך שנת החיים הראשונה). התופעה מתרחשת בכ-1 מכל 1,000 לידות ומופיעה אצל יותר בנים מבנות (3:1).
במקרים רבים, ניתן לזהות חזה קעור בנקל גם בעין לא מקצועית, כאשר רואים את המבנה החריג של העצמות ומבחינים בשקע הלא רגיל.

הסיבות להתפתחות שקע בחזה אינן ידועות (טרם נתגלה "גן חזה הסנדלרים"), אבל ידוע שישנה נטייה גנטית לכך (אצל 35%-43% מבעלי החזה השקוע אפשר לזהות את הבעיה אצל אחד ההורים או במשפחה).

אבחון שקע בחזה

בכל מקרה שבו מזהים שקע בחזה אצל ילדים או בני נוער, יש לגשת לכירורג ילדים, כדי שיבדוק שאכן מדובר בהפרעה מינימלית ושאין כל תופעות אחרות שהשקע גורם להן (כמו דחיקה של הלב או הפרעות בנשימה) או בעיות נלוות אחרות (כמו מבנה לא רגיל של מסתם, תסמונת מרפן או תסמונת פולנד).

גם אם הכל כשורה, ילד או בן נוער עם חזה סנדלרים צריך להיות במעקב תקופתי מסודר אצל הרופא, כדי לוודא שאין החמרה של הפגם או שינויים משמעותיים בו. אם נשללו בעיות רפואיות, הרי שנותר הפן האסתטי: שקע קטן יכול להיות עניין של מה בכך מבחינת המטופל, שאין כל סיבה לתקן אותו – ואילו שקע גדול יותר או לא סימטרי עלול לגרום לפגיעה בדימוי העצמי שלו, להימנעות מהורדת חולצה בים ואף לרתיעה מאינטימיות.

בשנים האחרונות הצטברו הוכחות על בעיות לבביות ונשימתיות העלולות להופיע בשלבים מתקדמים של החיים, במקרים של חזה סנדלרים עם שקע משמעותי שלא תוקן.

טיפול לא ניתוחי

בשנים האחרונות נכנסה לשימוש שיטה טיפולית הידועה כ-Vacuum Bell. מדובר ב"צלחת" אותה מניחים על השקע ומפעילים בה לחץ שלילי שאמור לשאוב את השקע החוצה ולישר אותו. השימוש הוא לטווח ארוך ולמספר פעמים ביממה. שיטה זו הוכיחה את עצמה רק בילדים מתחת לגיל 10 ובשקעים קלים מאוד.

ניתוח בגישה המסורתית

עד לפני כ-25 שנים, הטיפול הניתוחי המקובל לבעיה היה ניתוח פתוח, שבמהלכו חשף המנתח את בית החזה – ותיקן את השקע על ידי הסרת הסחוסים המעוותים, שבירת עצם הסטרנום (עצם בית החזה) והעמדתה במנח ישר.
הניתוח ארך 3-6 שעות, כלל פעמים רבות איבוד דם משמעותי והיה פולשני ביותר. עם זאת, שיעורי ההצלחה של הניתוח היו גבוהים והוא נחשב לתו התקן בכירורגיית ילדים לטיפול בחזה סנדלרים. לאחר התאוששות ממושכת, המנותח הצעיר נותר עם צלקת גדולה – וחזה במנח תקין.

ניתוח זעיר פולשני- הגישה החדשנית

התפתחותה של הרפואה הזעיר פולשנית לא דילגה על ניתוחי החזה (מה שבכירורגיה נקרא "לפרוסקופיה", נקרא כאן "טורקוסקופיה"). בסוף שנות ה-80 הציג כירורג הילדים האמריקאי המבריק Donald Nuss גישה ניתוחית חדשה ומהפכנית – שהפכה את הניתוח להרבה יותר פשוט ובעיקר יותר קוסמטי. שיטה זו נחשבת היום לסטנדרט הטיפולי (אם כי ייתכנו מקרים של ניתוחים פתוחים).

ניתוח בשיטת Nuss הוא זעיר-פולשני: כלומר, מהילד המנותח נמנעת פתיחת חזה, על כל הכרוך בכך.

במקום זאת, המנתח נכנס אל בית החזה באמצעות 2 חתכים זעירים בצדדיו, תוך שימוש בכלים ארוכים ובציוד מיוחד, במקור אור ובמצלמה משוכללת שמפיקה תמונה בהגדלה ניכרת – כך שניתן לעקוב אחרי כל שלבי הניתוח ולראות פרטים זעירים במיוחד.

הקונספט הניתוחי כאן הוא שונה לחלוטין: במקום "לשבור את העצמות" ולכרות סחוסים – המנתח מחדיר מתחת לאיזור השקוע תומך מתכתי, עשוי סגסוגת של ברזל וטיטניום. המוט (שמותאם אישית למנותח, עפ"י האנטומיה שלו, ואורכו כ-25 עד 35 ס"מ) יישאר במקום במשך 3 שנים, עד שהחזה "יתרגל" לצורתו החדשה.

העקרון המנחה דומה לזה שבו נעשה שימוש ביישור שיניים: לא שוברים את השן – אלא שמים פלטה, שמביאה אותה במשך הזמן למנח הרצוי. הוצאת השתל לאחר ההגעה למטרה מתבצעת בניתוח קטן נוסף.

ההבדלים בין הניתוח בגישה המסורתית לניתוח בגישה הטורקוסקופית הזעיר-פולשנית דרמטיים:

• הניתוח הזעיר קצר הרבה יותר
• אין אובדן דם (ולכן גם אין צורך במתן דם)
• אין צלקת גדולה בקדמת בית החזה (אלא חתכים זעירים בלבד)
• הטראומה הניתוחית קטנה משמעותית (שני חתכים צידיים בלבד – במקום חתך בעצם בית החזה ובצלעות).

הניתוח כרוך באשפוז של כשבוע לאחר הפרוצדורה, במהלכו המנותח מתחיל טיפולי פיזיותרפיה ומקבל משככי כאבים.

חזרה לשגרה מתבצע באופן הדרגתי – אחרי 6 שבועות אפשר לחזור לפעילות רגילה וכעבור 6 חודשים ניתן גם לחזור לפעילות ספורטיבית בהדרגה, תוך כדי הימנעות מ"ספורט מגע".

כל עוד המוט בחזה, יש להימנע מביצוע בדיקת MRI וייתכן צפצוף במגנומטרים.

המועד האידיאלי לביצוע הניתוח הינו בין גיל 14 ל-18. הסיבה לכך היא שעם תום ההתבגרות, הסחוסים עוברים תהליכי התגרמות והופכים נוקשים יותר – כך שגמישות בית החזה הולכת ופוחתת, דבר אשר מקשה יותר על ביצוע הניתוח ועל תהליך ההתאוששות שלאחריו.

המאמר נכתב בשיתוף עם ד"ר נפתלי פרויד, מומחה לכירורגיה כללית עם התמחות בבקעים ועיוותים של בית החזה