צנתורי לב שאלות ותשובות

"תקשורת טובה בין הקרדיולוג המצנתר לבין הכירורג, תבטיח טיפול נכון עבור החולה"

תקציר ריאיון וידאו עם פרופ' רן קורנובסקי, מומחה לקרדיולוגיה התערבותית.

 הגישות הנהוגות בעולם כיום

"הגישות החדשות מתרכזות בעיקר בתחום של טיפול בבעיות מבניות בלב, כלומר תיקון של פגמים במסתמים ותיקון של בעיות מולדות בלב. זהו תחום רחב, גדול ומתפתח. התחום השני קשור יותר בטיפול להרחבת עורקי הלב אשר עלולים להיסתם כתוצאה מטרשת עורקים. זהו תחום ותיק בקרדיולוגיה, ובו החדשנות נוגעת לשתלה של תומכנים מתכלים, כאלו העשויים חומרים שעושים את מלאכתם במשך תקופה של שנה-שנתיים, ולאחר מכן מתמוססים בדפנות כלי הדם, עד כדי מצב שלמעשה לא נשאר מהם זכר.

ישנה חדשנות רבה גם בתחום של הטיפול התרופתי שניתן במהלך הצנתור ובמיוחד בתקופה שלאחר הצנתור, על מנת לשמר לאורך זמן את התוצאות של הצנתור ולהבטיח שהחולה לא יצטרך לחזור על הפעולה בתקופה יותר מאוחרת".

באילו מצבי סתימה יידרש ניתוח

"הדילמה הזו מלווה את עולם הקרדיולוגיה עשרות בשנים, מאז התפתחה שיטת הצנתור כאלטרנטיבה לניתוח מעקפים. אנחנו יודעים היום הרבה יותר מאשר ידענו בעבר בנוגע למאפייני החולה שמתאים לעבור ניתוח, אל מול חולה שיכול לעבור את הפעולה על ידי הרחבת עורקים באמצעות סטנט.

הייתי אומר, באופן כללי, שככל שהמחלה מפושטת יותר, מורכבת יותר, נמצאת באזורים מאוד אסטרטגיים מבחינת אספקת הדם לשריר הלב ובמיוחד כשהחולים הם סוכרתיים – פה יש יתרון מוכח לניתוח מעקפים. לעומת זאת, בהרבה מאוד מצבים בהם המחלה היא יותר מוגבלת או כאשר החולים נמצאים בסיכון יתר לעבור את הניתוח, כאן בהחלט יכול לבוא לידי ביטוי היתרון של הצנתור, משום שזוהי פעולה הרבה פחות טראומטית והרבה פחות פולשנית, שלא מצריכה פתיחה של בית החזה. אני חושב שהמפתח הוא בגישה מאוד אינדיבידואלית: להתאים את הטיפול המתאים לחולה המתאים.

דבר נוסף שהתפתח בשנים האחרונות הוא הצורך בתקשורת טובה בין הקרדיולוג המצנתר לבין הכירורג. כלומר, גם הקרדיולוג וגם הכירורג צריכים במקרים מתאימים לשבת יחד ולדון מהו הדבר הטוב ביותר עבור החולה. במקום ליצור קונפליקט מקצועי, צריך לעבוד יחד ולראות מה הדבר הנכון לעשות. זה מבטיח טיפול מתאים, בין אם בניתוח ובין אם בצנתור".

האם מחלות כרוניות ישפיעו על הבחירה בין צנתור לבין ניתוח

"בהחלט כן. כפי שציינתי, סוכרת זו מחלה שיכולה במקרים רבים להכריע את הכף ולהפנות חולה דווקא לניתוח, כי היא מהווה מכשול גדול לאורך זמן דווקא בפני חולים שמטופלים בתומכנים (סטנטים). לכן בחולים סוכרתיים, בעיקר אם המחלה מאוד מפושטת, יש יתרון בניתוח. לעומת זאת, בחולים סוכרתיים אצלם המחלה יותר מוגבלת, ניתן בהחלט לטפל בעורקי הלב בעזרת סטנטים, כאלטרנטיבה לניתוח.

אבל, מלבד הסוכרת ישנן מחלות נוספות שעלולות להשפיע על הבחירה: השמנַת יתר היא לא בהכרח גורם שמכריע את הכף לכאן או לכאן. דווקא הגיל הוא גורם מאוד משמעותי: ככל שהגיל עולה, כך יש יותר קושי לחולים מסוימים לעבור ניתוח מעקפים ולהחלים. גם תפקוד הכליות מהווה במקרים רבים גורם סיכון משמעותי. במכלול הדברים, צריך להסתכל על כל הגורמים שהביאו לתחלואה ולהתחשב בהם בהכרעה בין ניתוח לבין צנתור. לפעמים, נסתפק גם בטיפול תרופתי בלבד, כשנחליט שאין הצדקה לא לזה ולא לזה".

יעילות החלפת מסתם אאורטלי באמצעות צנתור

"זהו אחד התחומים החדשניים והמלהיבים ביותר בקרדיולוגיה המודרנית. מזה כעשר שנים בעולם וכבר שש שנים במדינת ישראל, אנחנו יודעים להשתיל מסתמים באמצעות צנתור, על ידי החדרה של צינורות דקים ומבלי לפתוח את בית החזה. זה דבר שנשמע בתחילת הדרך כמו מדע בדיוני או פנטזיה, והיום מתקיים הלכה למעשה במעבדות הצנתור במדינת ישראל וברחבי העולם. למעלה מ-100,000 אלף איש כבר טופלו בטכניקה הזו, שבמהלך השנים הפכה להיות מאוד בטוחה ומאוד מאוד יעילה.

היום יש בידינו נתונים בנושא החלפת המסתם האאורטלי – אותו מסתם שנמצא בין הלב בחדר השמאלי לאבי העורקים, לאאורטה ודרכו למעשה זורם כל הדם מהלב לשאר איברי הגוף. אנחנו יודעים היום שהחלפה של מסתם אאורטלי בצנתור בחולים מתאימים, בעיקר בכאלו שנמצאים בסיכון יתר לניתוח, מהווה אלטרנטיבה טובה מאוד לניתוח. במקרים מסוימים, זו תהיה האופציה העדיפה על ניתוח, כי היא הרבה פחות טראומטית וההחלמה ממנה היא הרבה יותר טובה. מנתונים שנאספו במסגרת מעקב של שנה-שנתיים, כנראה שהחולים מסוגלים לשרוד את הפעולה הזו בצורה יותר טובה ביחס לניתוח. אבל בניגוד לניתוח, שיש לנו איתו ניסיון של עשרות בשנים, פה המעקב הוא יותר מוגבל: אנחנו יודעים היום שהמסתמים האלו מחזיקים מעמד מצוין עד חמש שנים וכנראה מעבר לכך, אבל אנחנו לא יודעים האם מדובר בתקופה של עשר שנים או 15 שנים, כיוון שכאמור זו טכניקה חדשה ולמעשה הנתונים לגביה נאספים לאורך זמן.

נכון להיום, אני יכול לקבוע כי עד חמש שנים, טכניקת החלפת המסתם האאורטלי בצנתור היא טכניקה בטוחה וטובה. היא יכולה, כפי שאמרתי להוות אלטרנטיבה מאוד טובה ובטוחה בחולים שנמצאים בסיכון יתר לניתוח".

יעילות ביצוע הצנתור דרך העורק התת-בריחי

"הצנתור התת בריחי הוא טכניקה שאנחנו יכולים דרכה לבצע השתלה של מסתם אאורטלי -אותו תחום שהסברתי לגביו קודם לכן. אם אנחנו לא יכולים להיכנס דרך העורקים במפשעה או עורקים אחרים, אחת הטכניקות החלופיות היא לצנתר ולהיכנס דרך העורק התת בריחי ודרכו להשתיל את המסתם האאורטלי. פעולה כזו מיועדת לנתח מסוים, לא מאוד גדול, של חולים המתאימים לביצוע הפעולה הזו".

תומכנים חדשים

"אנחנו למעשה נמצאים כבר בדורות המתקדמים יותר – אנחנו קוראים לזה דור שני ושלישי – של תומכנים מצופי תרופה, בהם אנחנו משתמשים כבר למעלה מעשר שנים. התומכנים הללו טובים לאין ערוך בביצועים ובפרופיל הבטיחות שלהם לאורך זמן, כך שאנחנו יכולים לקבל תוצאות הרבה יותר טובות מאשר אלו שקיבלנו עם הדורות הראשונים של הסטנטים מצופי התרופה.

אבל הדבר החדש שכנראה עומד לקרות בתחום הזה הוא השתלות של סטנטים מתכלים – כל הסטנט, לא רק התרופה, מתמוסס בדפנות כלי הדם. יש היום טכנולוגיות שהשתמשנו בהן לאורך שלוש השנים האחרונות, שמאפשרות להשתיל תומכן שאינו עשוי מתכת אלא מפולימר, ולאחר פרק זמן של שנתיים-שלוש כולו מתמוסס בדופן כלי הדם.

יש היום דורות ראשונים של סטנטים מתכלים עם ציפוי תרופה, ואני חושב שבחלק מהמקרים – וקשה כיום לצפות האם מדובר ברבע, בשליש או בחצי מהמקרים – התומכנים המתכלים יחליפו את התומכנים המתכתיים מצופי התרופה בהם אנחנו עושים שימוש כיום".

השיקולים המנחים בבחירת סוג התומכן

"אני בדרך כלל מסתכל על המבנה הגיאומטרי של התומכן, על פרופיל הבטיחות ועל היעילות שלו. הרבה תלוי גם בניסיון שרכשתי לאורך השנים, אחרי אלפי השתלות של תומכנים. אלו הגורמים שמכתיבים בסופו של דבר מה הכי מתאים לחולה הספציפי ולהיצרות הספציפית שבה אני עומד לטפל".

האם ישנה דרך לקבוע בוודאות את רמת ההסתיידות

"מזה כעשור קיימת טכנולוגיה בשם CT לב, הסורק הטומוגרפי הממוחשב, אשר נקרא בעגה הלא מקצועית 'הצנתור הווירטואלי'. זוהי בדיקה שמסוגלת לבצע דימות מדויק של עורקי הלב, לכמת בצורה מאוד מדויקת ולאפשר לנו לראות את מידת ההסתיידויות וההיצרויות בעורקי הלב, מבלי צורך להכניס צנתר לתוך העורקים עצמם. כך, ניתן במקרים רבים להפנות את החולה לבדיקת קרדיאק CT (השם 'צנתור וירטואלי' מטעה, כי זהו לא צנתור אלא בדיקת הדמיה בלבד), על מנת לבצע דימות ואבחנה של עורקי הלב, בעקבותיה נדע להגיד אם העורקים בסדר גמור או שהבדיקה תהווה בסיס להפניית החולה לצנתור של ממש".

הצנתור וירטואלי

"בשנים האחרונות, עם ההתקדמות הטכנולוגית והשיפור ברזולוציה ובמהירות הסריקה, הפך הצנתור הווירטואלי להיות בדיקה מאוד אמינה. קודם כול, החוזק העיקרי של הצנתור הווירטואלי הוא ביכולת לשלול בעיה: אם העורקים נראים בסדר בצנתור הווירטואלי, רוב הסיכויים – למעלה מ-97% – שהם באמת בסדר. כלומר, הסיכוי לפספס בעיה גדולה בצנתור וירטואלי הוא נמוך ביותר – לא אפס, אבל נמוך מאוד.

לעומת זאת, אם יש בעיה, מרבית הסיכויים שהצנתור הווירטואלי יגלה אותה וידע גם לאמוד את חומרתה. ישנם מצבים שהעורקים של הנבדק הם כל כך מסוידים שקשה יהיה להעריך בצורה מדויקת את דרגת ההיצרות בעורק, ואז יוַותרו הרבה מאוד סימני שאלה. סימני שאלה עלולים להיווצר גם במקרים בהם האיכות הטכנית של הבדיקה לא מספיק טובה. פרט למצבים האלה, הצנתור הווירטואלי או בדיקת הקרדיאק CT היא בדיקה מצוינת".

צנתור בבית החולים הרצליה מדיקל סנטר למקום בו מומלץ לעבור צנתור?

"אני חושב שזה שילוב של סביבת העבודה, האנשים, הצוות, הטכנולוגיות, היחס האישי והאפשרות לבחור את המצנתר המנוסה, בזמן שמתאים למצנתר ולחולה כאחד".

לייעוץ וקבלת מידע נוסף, ניתן ליצור קשר בטלפון: 09-9592999 או להשאיר פרטים ונחזור אליכם בהקדם.