מי מפחד מסטנט מצופה

רקע

דיווחים בספרות הרפואית ובכינוסים קרדיולוגיים מעלים שאלות נוקבות על בטיחות השימוש בתומכנים (סטנטים). שימוש בתרופות נכונות, מתן מידע מדויק לרופא המטפל ומעקב רציף עשויים לפתור חלק גדול מהסיבוכים.

מחלת לב כלילית פוגעת בכל שנה בעשרות אלפי גברים ונשים בישראל. הגורם לה הוא, בדרך כלל, רובד שומני ("פלאק" טרשתי), שחוסם או מצר קטע בחלל הפנימי של העורק, ולא מאפשר מעבר דם וחמצן החיוניים לתפקוד הלב. המחלה עלולה לגרום לכאבים בחזה במאמץ או במנוחה, ואף להתקף לב.

בישראל נאמד מספרם של החולים הנזקקים לצנתור טיפולי לפתיחת העורק החסום ב-20 אלף בשנה. מספר דומה של חולים עוברים צנתורים אבחוניים בלב, אשר לא מצריכים טיפול נוסף או לחלופין מובילים להפניה לניתוחי מעקפים.

צנתור הלב מספק מידע מדויק ומפורט על מצב העורקים המזינים את הלב ועל פעילות הלב. הפעולה מתבצעת באמצעות החדרת צנתר (צינורית דקה, ארוכה וגמישה) לתוך הגוף דרך עורק המפשעה או היד. המידע המושג בצנתור עוזר לאבחן במדויק את הבעיה הלבבית ממנה סובל החולה, וגם לבחור את הטיפול המתאים ביותר. אם אובחנה היצרות או חסימה בעורקי הלב, הרחבת העורק הכלילי נעשית בצנתור לב טיפולי (הפעולה קרויה אנגיופלסטיקה). במקרים אחרים יופנה החולה לניתוח מעקפים בעורקי הלב.

הפעולה האנגיופלסטית מתבצעת באמצעות צנתר עם בלון מיוחד בקצהו, המוחדר לתוך העורק עד אזור החסימה. שם מנפחים אותו בלחץ כך שידחוק לצדדים את החומר הטרשתי בדפנות העורק ויפתח מעבר רחב יותר לזרימת הדם. לאחר מכן מושתל במקום תומכן כדי לייצב את אזור החסימה ולמנוע חסימה מיידית בעורק. תומכנים הינם גלילי רשת מתכתיים דקים ביותר המורכבים על הבלון. כאשר מנפחים את הבלון, התומכן נצמד לדפנות העורק והעורק נשאר פתוח. במקרים מסוימים תידרש הרחבה של מספר היצרויות בעת ובעונה אחת באותו עורק או בעורקים שונים, ולפיכך תידרש השתלה של כמה תומכנים באותה פעולה.

הסכנה בתומכן

הבעיה היא שאצל חלק מהחולים תיתכן היצרות או חסימה חוזרת של התומכן באתר ההשתלה עקב גדילה מואצת של רקמת הצלקת. כדי למנוע זאת, פותחו בשנים האחרונות כמה תומכנים חדישים המצופים בתרופות. התרופה מונעת היצרויות חוזרות בתוך התומכן ומשפרת את יעילותו לאורך זמן. התומכן משחרר את התרופה באופן מקומי ולמשך כמה שבועות עד חודשים והיא מונעת את הגדילה מואצת של הרקמה. המניעה איננה מוחלטת, אך בניסיונות שונים שנערכו בעולם ואף בארץ מתברר שהתומכן משחרר התרופה מקטין את הישנות ההיצרויות בעורקי הלב באופן דרמטי ביחס לתומכן שאיננו מצופה בתרופה. לפיכך, השימוש בתומכן המצופה עשוי למנוע את הצורך בצנתורים ואשפוזים חוזרים וכן בניתוחי מעקפים.

הנהנים העיקריים הם חולים שסובלים מהיצרויות מורכבות וחולים שנמצאים בסיכון להיצרויות חוזרות ונשנות, כמו חולים סוכרתיים. עד לאמצע 2006, בוצעו בעולם יותר מ-10 מיליון השתלות של תומכן מצופה (20 אלף השתלות לערך בישראל), כך שהניסיון הקליני הוא נרחב מאוד.

הסכנה העיקרית לאחר השתלת תומכן היא היווצרות קרישי דם בתוכו, העלולים לגרום להתקף לב. מצב זה עלול להתרחש ב-%1-2% מהחולים המטופלים. חשוב לציין שהתופעה הנ"ל עלולה להתרחש בתוך תומכן המצופה בתרופה ותומכן בלתי מצופה כאחד, אך פרק הזמן שאליו נחשף חולה שבעורקיו הושתל תומכן מצופה לסכנה כזאת ארוך יותר, ולכן על המושתל ליטול תרופות מיוחדות המונעות היווצרות קרישי דם, למשך כמה חודשים, ולעתים גם שנה ויותר, לאחר השתלת התומכן.

ובכן, היכן הבעיה? בחודשים האחרונים החלו להופיע דיווחים בספרות הרפואית ובכינוסים הקרדיולוגים המעלים שאלות נוקבות בנוגע לבטיחות של התומכנים המצופים לאורך זמן. מצד אחר, הוכח שהאביזרים הללו משפרים מאוד את תוצאת הצנתור, אך יש נתונים נוספים לפיהם החולים נתונים בסיכון ארוך טווח להתפתחות קרישי דם בעורקי הלב העלולים לגרום להתקפי לב ולמוות. התופעה נגרמת משום שבמקצת המקרים נותר בדופן כלי הדם מעין פצע הממאן להתרפא והחושף את כלי הדם לסכנה מתמדת לקרישים. העדויות לכך אינן חד משמעיות, אך מאנליזות שנערכו על ידי חוקרים בכירים באירופה עולה שלאורך זמן הסיכון להתקפי לב ותמותה גדול יותר, באופן יחסי, בשליש בקרב חולים שטופלו בתומכן המצופה, לעומת התומכנים הרגילים.

על פי הדיווחים הללו, אפשר לזהות חולים בסיכון יתר להתפתחות קרישי דם והתקפי לב: חולים אשר מפסיקים בטרם עת את הטיפול בנוגדי קרישה (תרופות כמו אספירין ופלביקס), וחולים הסובלים ממגוון מחלות מורכבות בעורקי הלב, המצריכות השתלת תומכנים מרובים או ארוכים במיוחד ובעורקים המלאים מלכתחילה בקרישי דם. מדובר אמנם בתופעה נדירה אבסולוטית (כחצי אחוז בשנה בקרב המטופלים בתום השנה הראשונה לאחר הטיפול), ובאחוזים מצטברים בודדים בארבע השנים שלאחר השתלת התומכן, אך המשמעויות הרפואיות החמורות כבר הספיקו לגרום לויכוחים סוערים ונוקבים בקרב הקהילה הקרדיולוגית ברחבי העולם בנוגע לעתיד השימוש בתומכנים מצופי תרופה. באחרונה אף התחדד הוויכוח, זאת לאחר הצגתם של מחקרים נוספים ממרכזים בארצות הברית שטוענים שהתופעה איננה גורפת, הנתונים אינם חד משמעיים, התמותה בקרב המטופלים איננה גבוה יותר והרווח הטיפולי מהתומכן מצופה התרופה גובר על חסרונותיו.

על דבר אחד אין חילוקי דעות בין החוקרים: התופעה הנדונה (קרי היווצרות קרישי דם בעורק) מטרידה ועלולה להתרחש לאורך זמן, ולכן יש צורך במתן תרופות נוגדות קרישה לאורך זמן ולהמשיך ולעקוב אחר החולים המטופלים למשך זמן ארוך יותר משחשבו בתחילה, כדי לנסות ולאתר סיבוכים אפשריים מבעוד מועד. עם זאת, רוב אירועי הקרישה אינם ניתנים לזיהוי מוקדם, עובדה המקשה על אבחון פרטני של חולים אשר נמצאים בסיכון יתר להתקפי לב ותמותה לאורך זמן.

דיאלוג ותכנון

כיצד יכול הרופא להקל על מבוכת החולה ופחדיו ולסייע לו לפלס את דרכו במבוך האינפורמטיווי הזה לפני הצינתור הטיפולי, וגם לאחר שתומכן כבר הושתל בלבו, וכיצד אפשר להקטין ככל האפשר את הסיכונים?

ראשית, חייב להתקיים דיאלוג מקדים בין הרופא המטפל לבין המטופל בכל הנוגע לרווח טיפולי לעומת סיבוכים אפשריים. על הרופא לוודא שהחולה מבין מדוע יש צורך בצנתור, מהם היתרונות הטיפוליים וגם מהם הסיבוכים הצפויים בביצוע פעולה הכוללת השתלת תומכנים.

מניסיוני, תכנון נאות של פעולת הצנתור עשוי למנוע את מרב הסיבוכים והבעיות שעלולות להתפתח בעת הצנתור או לאחריו. תכנון שכזה צריך לקחת בחשבון מכלול פרמטרים, כמו מצבו הכללי של החולה, חומרת הממצאים בעורקי הלב, גילו ומחלות הרקע, תובנתו של המתרפא באשר למהות הטיפול לאחר הצנתור ויכולתו לדבוק בטיפול תרופתי משלים לאורך זמן. אין חולה הדומה לרעהו בכל הנוגע למכלול הפרמטרים הנדונים, ולפיכך התכנון הטיפולי צריך להיות אינדיווידואלי. בסופו של דבר, אם מתקבלת החלטה לצנתור טיפולי אשר עושה שימוש בתומכן מצופה תרופה, יש לשקול את היתרונות המרשימים של תומכן כזה בכל הנוגע להבטחת תוצאת הצנתור אל מול הסיכון האפשרי להיווצרות קרישי דם בעורק לאורך זמן. נתונים אלה מכתיבים לא רק את סוג האביזר הרפואי אשר בהם יעשה הרופא המצנתר שימוש אלא גם את משך הזמן שימליץ לחולה לקחת תשלובת של תרופות הנוגדות את קרישת הדם לאחר מכן. כמו כן יש לקחת בחשבון שייתכן שקיים הבדל בנטיית התומכנים השונים לפתח קרישי דם וזאת בהתאם לסוג החומר המצמיד את התרופה לתומכן ולתרופת הציפוי עצמה, וכן למשך הזמן העובר עד לשחרורה מהתומכן לדופן כלי הדם. נתונים אלה יילקחו בחשבון על ידי הרופא המצנתר בבואו לקבל החלטה באיזה תומכן יש להשתמש.

בנוגע לחולים אשר טופלו בצנתור שבו נעשה שימוש בתומכן מצופה תרופה, חשוב להקפיד על מעקב קרדיולוגי סדיר ונטילת התרופות בהתאם להוראות. תופעות הלוואי (קרי היווצרות קרישי הדם) הן נדירות יחסית, אך השפעתן על בריאות המטופל דרמטית ולפיכך מומלץ לדבוק בהמשך מעקב קרדיולוגי ולדווח לרופא המטפל על כל שינוי משמעותי במצב הבריאותי. מומלץ לא לשנות את נטילת התרופות הנוגדות את קרישת הדם ללא יידוע ואישור מקדים של הקרדיולוג המטפל, וזאת למעט מצבי חירום של דמם מסיווי העלול להיגרם כתופעת לוואי או צורך בניתוח דחוף כתוצאה מטראומה או דמם מסכן חיים. במצבים אחרים, אשר אינם דחופים או מסכני חיים (כמו טיפולי שיניים או ניתוחים אמבולטוריים יזומים) יש להתייעץ עם הקרדיולוג המטפל או המצנתר בכל הנוגע להפסקת תרופות נוגדות הקרישה. בחלק גדול של המקרים אפשר לדחות את ביצוע הפעולה הרפואית עד לאחר גמר הטיפול. החולה איננו אמור להיקלע למצב שבו הוא מקבל הנחיות סותרות מרופאים האמונים על התמחויות שונות. הדיאלוג המקצועי בין הרופאים עצמם בכל הנוגע לטיפול הרב תחומי בחולה הלב עשוי לפתור חלק ניכר מהבעיות והמבוכות.

HMC HEART הוא המרכז לרפואת הלב של בית החולים הרצליה מדיקל סנטר. זהו מרכז של מצוינות ברפואת הלב, שכל ייעודו, להעניק לך תחת קורת גג אחת, את כל מגוון הייעוצים, האבחונים והטיפולים בתחום הלב, על ידי מיטב הקרדיולוגים, רופאי כלי דם ומנתחי הלב בישראל.

נכתב ע"י פרופ' קורנובסקי רן, מנהל מכון צנתורי הלב במרכז הרפואי ע"ש רבין, יועץ ומצנתר בבית החולים הרצליה מדיקל סנטר.

לייעוץ וקבלת מידע נוסף, ניתן ליצור קשר בטלפון: 09-9592999 או להשאיר פרטים ונחזור אליכם בהקדם.