תרופות מדללות דם בקרדיולוגיה

תרופות מדללות דם משמשות עבור חולים עם מחלות לב שונות בעלות יתרון משמעותי על פני הטיפול התרופתי הקודם. התרופות נחלקות לשתי קבוצות:

1. מעכבי מערכת הקרישה – תרופות חדשות כגון דביגטרן – Dabigatran (פרדקסה – Pradaxa), ריברוקסבן Rivaroxaban -(קסרלטו – Xarelto) ואפיקסבן – Apixaban . תרופות אלו מהוות אלטרנטיבה טובה לתרופה הוותיקה קומדין, ביחוד לטיפול בחולים עם פרפור פרוזדורים, כפי שיפורט בהרחבה בהמשך.
2. מעכבי טסיות (תאי הדם אשר אחראים על קרישת דם) – תרופות כגון פרזוגרל – Prasugrel (אפיינט – Effient) וטיקגרלור – Ticagrelor (ברילינטה – Brilinta) , אשר מומלצות לטיפול בחולים אשר עברו התקף לב (אוטם חריף של שריר הלב) וטופלו ע"י צנתור כלילי התערבותי (עם השתלת סטנט).

תרופות מעכבי מערכת הקרישה

טיפול בתרופות מדללות דם בחולים עם פרפור פרוזדורים הינו בעל חשיבות רבה למניעת אירועים מוחיים, העלולים להיגרם ע"י תסחיפי דם (קרישי דם המשתחררים למחזור הדם). במשך שנים ארוכות הטיפול המקובל לדילול דם לחולים עם פרפור פרוזדורים היה קומדין (WARFARIN ). קומדין הינה תרופה וותיקה אשר ניתנת לדילול דם לא רק כטיפול בחולים עם פרפור פרוזדורים, אלא גם לחולים עם מסתמים מלאכותיים, מצב לאחר קרישי דם ברגליים, בריאות ועוד. קומדין יעילה ביותר לדילול דם, אולם יש לה מספר חסרונות משמעותיים. ראשית, בכדי שתעבוד באופן יעיל נדרש ניטור של השפעתה וזאת ע"י בדיקות דם תכופות (בתחילה שבועיות , לאחר מכן במרווחים גדולים יותר).

מטרת בדיקות הדם (בדיקת INR) לוודא שהשפעת התרופה נמצאת בתחום רצוי – כלומר לא דילול דם מוגבר מדי (הכרוך בסכנה לדמם) ולא מופחת מדי (לא יהיה יעיל במניעת היווצרות קרישי דם). שנית, מחקרים הראו שגם עם ניטור שוטף, מרבית החולים אשר מטופלים בקומדין נמצאים בטווח דילול הדם הרצוי רק בערך 40-60% מהזמן (ויתר הזמן מעל או מתחת לתחום). שלישית, לתרופה אינטראקציות (השפעות הדדיות) מרובות עם תרופות רבות אחרות ועם מוצרי מזון שונים (כגון ירקות ירוקים), אשר יכולות לגרום לעלייה או ירידה ברמת התרופה, ולכן לעלייה או ירידה (בלתי צפויות) בדרגת דילול הדם.

לנוכח חסרונות אלו כבר שנים רבות מנסים חוקרים למצוא אלטרנטיבות יעילות לטיפול בקומדין – תרופות אשר תהינה יעילות בדילול דם ולא יהיה צורך לבדוק את השפעתן ע"י בדיקות דם תכופות. ואכן לאחרונה פותחו ונבדקו שלוש תרופות כאלו. שתיים מהן כבר אושרו לטיפול במסגרת סל התרופות הישראלי בהתוויות מסוימות, כפי שיורחב בהמשך. יש להדגיש ששלוש התרופות הללו נבדקו בעיקר למתן לחולים עם פרפור פרוזדורים (במטרה למנוע אירועים מוחיים). הן לא נבדקו ולא מאושרות לשימוש, למשל, לחולים עם מסתמים לבביים מלאכותיים.

דביגטרן – פרדקסה

התרופה הראשונה שנבדקה בחולים עם פרפור פרוזדורים והוכנסה לשימוש הייתה דביגטרן – פרדקסה (DABIGATRAN – PRADAXA). תרופה זו כאמור מעכבת את מערכת הקרישה. היא ניתנת פעמיים ביום. במחקר גדול שנקרא RELY וכלל 18,000 חולים עם פרפור פרוזדורים (פורסם בעיתון הרפואי הידוע NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE) נבדקו שני מינונים של פרדקסה בהשוואה לטיפול בקומדין. שני המינונים היו יעילים לפחות כמו קומדין במניעת אירועים מוחיים ותסחיפי דם, כאשר המינון הגבוה (150 מ"ג פעמיים ביום) אף היה יעיל יותר מקומדין.

מבחינת דימומים, הסיכון לאירועי דמם משמעותיים היה דומה במתן המינון הגבוה של פרדקסה ומתן קומדין, ונמוך יותר במינון הנמוך של פרדקסה (110 מ"ג פעמיים ביום) בהשוואה לקומדין. כך שנראה שטיפול בפרדקסה יעיל לפחות כמו קומדין בטיפול בחולים עם פרפור פרוזדורים (מבחינת מניעת אירועים מוחיים), ובטוח לפחות כמו קומדין (מבחינת הסיכון לדימומים), עם הבדלים מסוימים בין שני מינוני התרופה שנבדקו, אך בכל מקרה, בשקלול יעילות ובטיחות לפרדקסה יתרון על פני קומדין.

ריברוקסבן – קסרלטו

התרופה השנייה שנבדקה והוכנסה לשימוש כטיפול בחולים עם פרפור פרוזדורים היא ריברוקסבן – קסרלטו (RIVAROXABAN – XARELTO ). גם תרופה זו מעכבת את מערכת הקרישה, והיא ניתנת פעם ביום (ובכך יתרון על פני שתי התרופות האחרות הניתנות פעמיים ביום). השפעתה נבדקה במחקר גדול הנקרא ROCKET AF (אשר פורסם אף הוא ב – NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE).

במחקר זה נבדקו 14,000 חולים עם פרפור פרוזדורים אשר טופלו או בקסרלטו או בקומדין. הטיפול בקסרלטו היה יעיל לפחות כמו קומדין במניעת אירועים מוחיים ותסחיפי דם (קיימת מחלוקת באם הטיפול בקסרלטו היה עדיף על פני קומדין – זה תלוי בצורת ניתוח הנתונים). מבחינת דימומים, הטיפול בשתי התרופות היה כרוך בסיכון דומה לדימומים משמעותיים. כך שנראה שגם לטיפול בקסרלטו יתרון על פני קומדין לחולים עם פרפור פרוזדורים.

אפיקסבן

התרופה השלישית שנבדקה, וטרם הוכנסה לשימוש בארץ נקראת אפיקסבן (APIXABAN ). תרופה זו מעכבת אף היא את מערכת הקרישה וניתנת פעמיים ביום. השפעתה נבדקה במחקר גדול שנקרא ARISTOTLE (ופורסם אף הוא ב – NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE ). במחקר נבדקו כ – 18,000 חולים עם פרפור פרוזדורים שטופלו באפיקסבן או בקומדין. טיפול באפיקסבן היה יעיל יותר מקומדין במניעת אירועים מוחיים ותסחיפי דם (גם הסיכון לתמותה היה נמוך יותר בקרב החולים שטופלו באפיקסבן). בנוסף הטיפול באפיקסבן היה כרוך בסיכון נמוך יותר מקומדין לדימומים משמעותיים. כך שלטיפול באפיקסבן בחולים עם פרפור פרוזדורים יתרון ברור על פני קומדין מבחינת יעילות ובטיחות.

לסיכום, לכל שלושת תרופות דילול הדם החדשות יתרונות על פני קומדין בכך שאין כל צורך לבדוק את השפעתן בבדיקות דם, בפחות אינטראקציות עם תרופות אחרות, ועל פי המחקרים החדשים שתוארו, בשקלול יעילות (במניעת אירועים מוחיים) ובטיחות. בשלב זה רק פרדקסה וקסרלטו אושרו לשימוש בארץ לטיפול בחולים עם פרפור פרוזדורים (אפיקסבן בתהליכי אישור).

סל הבריאות הישראלי כלל טיפול בשתי התרופות החדשות לחולים עם פרפור פרוזדורים אשר בסיכון גבוה לפתח אירועים מוחיים (דרגת הסיכון נמדדת על פי אומדן שנקרא CHADS SCORE בו מקבלים נקודה לגורמי סיכון כגון סכרת, יתר לחץ דם גיל מעל 75, אי ספיקת לב ואירוע מוחי בעבר. התרופות מאושרות לשימוש בהתאם לסל התרופות בניקוד של 4 ומעלה). הסל גם כלל טיפול בתרופות אלו בחולים אשר פיתחו אירוע מוחי תוך כדי (ולמרות) טיפול בקומדין, או חולים שהיו מאוד לא מאוזנים (מבחינת בדיקות הדם שלהם – מדד שנקרא INR) בעת הטיפול בקומדין.

כדאי להערכתי, לשקול טיפול באחת משתי התרופות החדשות (או בעתיד הקרוב אחת משלש התרופות החדשות), לחולים עם פרפור פרוזדורים שאובחן לאחרונה, אצלם מומלץ טיפול במדלל דם (ביחוד אם התרופות כלולות בהתוויות של סל התרופות). כדאי להחליף טיפול מקומדין לאחת התרופות החדשות במידה ובדיקות הדם להשפעת קומדין (בדיקות INR) מאוד מפריעות לחולה מבחינת איכות החיים, או כאשר קשה מאוד לאזן את דרגת דילול הדם של החולה תחת טיפול בקומדין (כלומר בחלק משמעותי מהבדיקות החולה נמצא מעל או מתחת לטווח הרצוי של דילול דם).

לעומת זאת, בחולים אשר מאוזנים היטב ולאורך זמן תחת טיפול בקומדין (רוב הזמן נמצאים בטווח הרצוי) ושכבר התרגלו לנטילת התרופה, כולל בדיקות הדם הכרוכות בטיפול, אין להערכתי, צורך להחליף טיפול לאחת התרופות החדשות.

יש לזכור כי פרפור פרוזדורים הינה הפרעה שכיחה מאוד בקצב הלב, בייחוד בגיל מבוגר (מעל 10% מהאוכלוסייה מעל גיל 35 מפתחים פרפור פרוזדורים). אין ספק כי שלושת התרופות החדשות לדילול דם מהוות צעד חשוב ביותר קדימה בטיפול בלוקים בהפרעת קצב זו, במאמץ למנוע את הסיכון העיקרי שנובע מפרפור – התפתחות אירוע מוחי.

נכתב ע"י פרופ' אלי לב,  יועץ ומצנתר בבית החולים הרצליה מדיקל סנטר.