טופס פניה לבדיקת גסטרו

מטופל/ת יקר/ה,

אנא מלא/י את הטופס הבא על מנת לשלוח את פנייתך למכון הגסטרו.

השדות המסומנים בכוכבית הינם שדות חובה.