גילוי נאות - להשתתפות עצמית לניתוח במסגרת כללית מושלם

ההשתתפות העצמית של המבוטח/ת במסגרת חברותך ב'כללית מושלם' תשולם ישירות לבית החולים.

התשלום בגין הטיפול הרפואי לרופא/בית החולים תשולם ע"י "כללית מושלם" בהתאם לתעריפים והתנאים כמוסכם.
ההשתתפות העצמית נקבעת ע"פ זכויותך בתוכנית בה הינך מבוטח.

הריני לאשר כי שילמתי על פי תנאי תוכנית "כללית מושלם" השתתפות עצמית שאינה מזכה בהחזר.

במקרה ויבוצע ניתוח/אשפוז שונה מהתכנון המוקדם, גובה ההשתתפות העצמית שעלי לשלם, יהיה בהתאם לסוג הניתוח/אשפוז שיבוצע בפועל.

בנוסף, ידוע לי כי :
במידה ויהא שימוש באביזר מושתל בניתוח שאושר מראש, עלותו תהא כלולה בסכום ההשתתפות העצמית.
יודגש כי במקרים בהם יהא שימוש באביזר מושתל בניתוח או בטכנולוגיה שלא אושרו מראש, אישור זכאות זה בטל ו"כללית מושלם" לא תשתתף בעלות ניתוח זה.

מובהר לי בזאת כי התחייבות זו מבטלת כל התחייבות אחרת שהוצאה מטעם המושלם, המתייחסת לניתוח אותו אעבור.

ויתור על סודיות רפואית:

הריני מאשר/ת לשירותי בריאות כללית – כללית מושלם, להעביר לידיעת בית החולים כל מידע רפואי הקשור לאשפוז ולטיפול שאקבל בבית חולים ציבורי, ככל שיחול סיבוך במצבי הבריאות לאחר ביצוע הניתוח.