אישור מבוטח כללית מושלם לתשלום השתתפות עצמית

ההשתתפות העצמית של המבוטח/ת במסגרת חברותך ב'כללית מושלם' תשולם ישירות לבית החולים.

התשלום בגין הטיפול הרפואי לרופא/בית החולים תשולם ע"י "כללית מושלם" בהתאם לתעריפים והתנאים כמוסכם.
ההשתתפות העצמית נקבעת ע"פ זכויותך בתוכנית בה הינך מבוטח.

הריני לאשר כי שילמתי על פי תנאי תוכנית "כללית מושלם" השתתפות עצמית שאינה מזכה בהחזר.

במקרה ויבוצע ניתוח/אשפוז שונה מהתכנון המוקדם, גובה ההשתתפות העצמית שעלי לשלם, יהיה בהתאם לסוג הניתוח/אשפוז שיבוצע בפועל.

בנוסף, ידוע לי כי :
במידה ויהא שימוש באביזר מושתל בניתוח שאושר מראש, עלותו תהא כלולה בסכום ההשתתפות העצמית.
יודגש כי במקרים בהם יהא שימוש באביזר מושתל בניתוח או בטכנולוגיה שלא אושרו מראש, אישור זכאות זה בטל ו"כללית מושלם" לא תשתתף בעלות ניתוח זה.

מובהר לי בזאת כי התחייבות זו מבטלת כל התחייבות אחרת שהוצאה מטעם המושלם, המתייחסת לניתוח אותו אעבור.

לתשומת ליבך:

כללית מושלם תפנה לממשק מקוון בהתאם להוראות החוק לשם בדיקה וקבלת מידע בדבר זכאותך בפוליסת ביטוח ניתוחים.

כללית מושלם תמסור לגורם המבטח מידע ביחס לניתוח (על פי המפורט בחוק) וככל שהנך מבוטח במספר חברות ביטוח – תיידע כללית מושלם את המבטח אליו תפנה בדבר זהותם של יתר המבטחים.

אנו ממליצים לפנות לחברת הביטוח בה הנך מבוטח בביטוח בריאות, לשם בירור זכאותך להחזר דמי ההשתתפות העצמית ששולמו לבית חולים הפרטי עבור הניתוח שבנדון.

ויתור על סודיות רפואית:

הריני מאשר/ת לשירותי בריאות כללית – כללית מושלם, להעביר לידיעת בית החולים כל מידע רפואי הקשור לאשפוז ולטיפול שאקבל בבית חולים ציבורי, ככל שיחול סיבוך במצבי הבריאות לאחר ביצוע הניתוח.