ניתוח נגד השמנה מרפא סוכרת

"מי חשב שזה יתכן? ניתוח מרפא סוכרת"

זאת הכותרת שנתן ד"ר פוריס ((Walter J. Pories למאמרו בעיתון החשוב: Annals of Surgery בשנת 1995 בו פרסם את התוצאות המחקר בארה"ב על מטופליו שסבלו מהשמנת יתר וסוכרת מסוג 2 ועברו ניתוח מעקף קיבה. ד"ר פוריס מצא שמנותחיו הבריאו לחלוטין ממחלת הסוכרת בזמן קצר לאחר הניתוח עוד לפני הירידה במשקל. "ריפוי הסכרת הוא תוצאה של הניתוח עצמו ולא של הירידה במשקל" טען אז ד"ר פוריס.

כמעט 20 שנה מאוחר יותר,רבות כבר נכתב על מגפת השמנת-היתר בחברת השפע ויש הסכמה רחבה למדי כי כירורגיה בריאטרית נותנת את המענה הטוב ביותר לאורך זמן, בכל הקשור לירידה במשקל ושיפור המחלות הנלוות. מהבחינה המטבולית, חשובה במיוחד ההשפעה של הניתוחים הבריאטריים על סוכרת מסוג 2, בשל תפוצתה הרבה והתחלואה הקשה המלווה מחלה זו. כאמור מזה יותר מעשור נמצא שלאחר ניתוחים לטיפול בהשמנת-יתר, במיוחד במעקפי קיבה/תריסריון למיניהם (לאחרונה גם ניתוח שרוול הקיבה), הסוכרת מתרפאת או משתפרת באופן מיידי ללא תלות ישירה בהיקף הירידה במשקל. בתחילת שנת 2012, פורסם מחקר פרוספקטיבי ב-(New England Journal of medicine) NEJM שבדק תוצאות טיפול על 3 קבוצות מטופלים, אשר סבלו מהשמנה וסוכרת מסוג 2 . שלוש הקבוצות חולקו לטיפול לא ניתוחי (טיפול תרופתי אינטנסיבי), למנותחי שרוול קיבה ולמנותחי מעקף קיבה (ב-22 קבוצות המנותחים שולב טיפול תרופתי כל עוד היה בו צורך). תוצאות מחקר זה הצביעו על יתרון ברור לקבוצות המנותחים בכל הקשור לאיבוד משקל וריפוי הסוכרת מול קבוצת החולים אשר טופלה שמרנית. מאמר זה מתווסף לרשימה גדולה מאד של עדויות קליניות ומחקרים בסיסים המצביעים על קשר ברור בין הניתוחים הבריאטריים לריפוי הסוכרת.

ואצלנו, מהם הניתוחים המבוצעים בישראל?, בשנת 2012 בוצעו בישראל כ-7,000 ניתוחים בריאטריים. למרות שאין מידע מדויק על סוגי הניתוחים, מוסכם שרוב רובם היו מסוג שרוול קיבה אך בוצעו גם כאלף טבעות מתכווננות, כמה מאות ניתוחי מעקף קיבה וכמה עשרות מעקפי תריסריון למיניהם. כל הניתוחים מבוצעים באופן שיגרתי בשיטה הזעיר פולשנית (לפרוסקופית), למעט מקרים בהם המנתחים יחליטו לפני או תוך כדי ניתוח לעבור לשיטה הפתוחה.

הטבעת המתכווננת (Adjustable Gastric Banding)

הניתוח הפשוט ביותר לביצוע אך מאופיין באפקטיביות נמוכה, בעיקר לאורך זמן. הרעיון בתחילת שנות ה-90 היה חדשני: הקפת החלק העליון של הקיבה בטבעת סיליקון עם פנימית הניתנת לניפוח. הניפוח מבוצע על ידי החדרת מחט לפומית קטנה הנמצאת מתחת לעור (PORT). בשנות ה-90 של המאה הקודמת ותחילת המאה ה-21 הייתה הטבעת המתכווננת פופולרית מאד בכל העולם (בארה"ב אושרה לשימוש מאוחר יחסית). ככל שעבר הזמן, רבו הדיווחים על אובדן ההשפעה על המטופלים, חזרת משקל וסיבוכים שלמרות שאינם בדרך כלל מסכני חיים חייבו ניתוחים חוזרים רבים. בכל הקשור להשפעה על סוכרת, למרות שהוכח שיש לטבעת יתרון ברור מול טיפול לא ניתוחי, יתרון זה נובע ישירות מאיבוד משקל שיש למנותחי הטבעת בשנים הראשונות לאחר הניתוח ולא משינוי הורמונאלי. כיום אנו עדים לירידה מאוד משמעותית בשימוש בטבעת המתכווננת מול ניתוחי המעקף והשרוול בשל יעילות טובה יותר של הניתוחים האחרים.

שרוול קיבה (Sleeve Gastrectomy, Vertical Sleeve Gastrectomy)

כאמור, הניתוח הבריאטרי הנפוץ ביותר בישראל. מדובר בניתוח בו המנתח כורת חלק גדול של הקיבה ומשאיר קיבה צרה כצינור בקוטר של 1.5-2 ס"מ החל מהזוית ע"ש היס ליד מפגש וושט-קיבה ועד למרחק קטן מהפילורוס (השוער בין הוושט לתריסריון). זהו ניתוח חדש יחסית כאשר בתחילה שימש בבית החולים הר סיני בניו-יורק כשלב הראשון של ניתוח מעקף התריסריון. במהרה נמצא שהשלב הראשון הזה היה יעיל מאד בהורדת המשקל בלא צורך לעבור לשלב השני כלומר, למעקף התריסריון עצמו וכך רכש לו שרוול הקיבה מקום משלו ברשימת הניתוחים.

שרוול הקיבה עבר שינויים רבים בשנים האחרונות והפך יותר ויותר צר כאשר המנתחים הקטינו את קוטר השרוול ונפח השרוול. לפופולריות הרבה של שרוול הקיבה יש בינתיים סיבה טובה. מנסיוני וכן גם מחקרים רבים הוכיחו שבשנים הראשונות תוצאות הירידה במשקל וריפוי הסוכרת דומות מאד לאלו של מעקף הקיבה כולל אפקט ריפוי הסוכרת מיד או קרוב לזמן הניתוח, עוד לפני שמתרחשת ירידה במשקל. ההוכחה הקלינית ששרוול הקיבה אפקטיבי כמו מעקף הקיבה ברמה המטבולית (כלומר לפני הירידה במשקל), מעניינת גם מהבחינה התאורטית מכיוון שרוב התאוריות המסבירות את הריפוי המיידי של הסוכרת מתבססות על הפרשת הורמונים (אינקרטינים, אדיפונקטינים ואחרים) כתגובה לשינוי סדר מעבר המזון במעי לאחר ניתוחי מעקף.

כאמור, שרוול הקיבה אינו משנה את סדר מעבר המזון במעי ובכל זאת מרפא סוכרת לפחות בשלב המיידי, כמו ניתוח המעקף. הסבר אפשרי לכך הוא שהורמון Ghrelin המיוצר בעיקר בפונדוס וגוף הקיבה, אחראי בין השאר גם על עידוד התיאבון ועלייה בתנגודת לאינסולין. רוב התאים האחראים על יצור הורמון זה מוסרים בניתוח השרוול ומכאן ההשפעה ההומונלית שמתווספת להשפעה של הקטנת קיבולת הקיבה. לגבי מעקב ארוך טווח, יש לזכור שתוצאות הירידה במשקל וריפוי הסוכרת לטווח הארוך עדיין לא ברורות בשל השימוש מועט-השנים יחסית של הניתוח והשינויים הרבים שעבר בשנים האחרונות.

מעקף קיבה (Roux-en-Y Gastric Bypass)

בניתוח זה מופרדת הקיבה לשני חלקים: חלק קטן בנפח של כ-20 סמ"ק שנשאר מחובר לוושט והחלק השני הגדול המופרד ומחובר יחד עם התריסריון ודרכי המרה והלבלב בשיטת ה-roux-en-Y בהמשך המעי. לחלק הקיבה העליון מחברים לולאת מעי דק כך שהמזון הנאכל יורד מיד מתוך הקיבה הקטנה לתוך המעי ובכך נעקפת הקיבה הגדולה שאינה משמשת עוד לקיבול המזון. ניתוח המעקף הינו הניתוח הבריאטרי הנפוץ ביותר בארה"ב והניסיון הנרכש גם בתוצאות וגם בטיפול בסיבוכים הוא רב שנים. בארה"ב קיים הניתוח בגרסתו הלפרוסקופית מזה כ-15 שנים. בארץ, לעומת זאת, הניתוח קיים באופן משמעותי רק כ-5 שנים אך צובר לאט ובבטחה מקום חשוב ומרכזי. לבד מירידה ממוצעת של כ-80 אחוזים במשקל העודף, ניתוח המעקף חשוב בהשפעתו המיידית על סוכרת מסוג 2 . כיום, לאחר מחקרים רבים, נראה שהמנותחים עוברים שינויים מטבולים המופעלים על ידי הורמונים שמופרשים כתגובה למעקף. למרות שהתגובה ההתחלתית של ריפוי הסוכרת אינה תלויה באיבוד משקל, הרי שלטווח הארוך יש קשר ישיר בין המשך התגובה האנטי-סוכרתית והשמירה על איבוד המשקל.

ניתוח הטיית מערכת מרה לבלב עם/בלי מעקף תריסריון (Biliopancreatic Diversion with/out Duodenal Switch)

ניתוח אגרסיבי מהבחינה האנטומית, העוזר לירידה במשקל וריפוי הסוכרת באופן מיטבי. רוב המנתחים מעדיפים לבצע ניתוח זה בבעלי BMI גבוה מ-kg/m2 60 או כניתוחי רביזיה (ראו בהמשך). בניתוח זה מטים את המעי המנקז את מערכת המרה והלבלב עם או בלי חיתוך חלק מהקיבה ומשאירים רק קטע מצומצם (50-100 ס"מ) של מעי בו מתערבבים אנזימי המרה והלבלב עם המזון שנאכל. לקטע מעי זה מגיע המזון מהר למדי לאחר הבליעה. מכאן נובעת ההשפעה המטבולית (תת ספיגה ושינוי הורמונלי) והירידה במשקל ובמחלות נלוות כמו סוכרת מסוג 2 . הניסיון בניתוח זה בארץ ובעולם אינו רב באופן כללי בהשוואה לשאר הניתוחים.

ניתוחי רביזיה

הניתוחים הבריאטריים המבוצעים במקרים בהם יש כישלון של הניתוח הראשון בשל חזרת המשקל או בשל סיבוכים הנובעים מהניתוח הראשון. ניתוחים אלה דורשים מיומנות וניסיון רב הן בבחירת הניתוח המתאים והן בביצועו. באופן כללי, הנטייה הרווחת היא להסב ניתוח שנכשל לניתוח אחר, אגרסיבי יותר. לדוגמא לאחר כשלון טבעת מתכווננת, יבוצע בדרך כלל שרוול או מעקף קיבה ולאחר כשלון של שרוול קיבה, נבצע מעקף קיבה או תריסריון. יש לבצע הערכה מדוקדקת לפני החלטה על ניתוח הרביזיה על מנת להבטיח ששיתוף פעולה ירוד של המטופל לא היווה את הסיבה העיקרית לכישלון, מכיוון שבמקרה כזה יש סיכוי רב יותר לכישלון של הניתוח השני במיוחד לאורך זמן.

סיכום

קיימות עדויות רבות לכך שהניתוחים הבריאטריים מסוג שרוול או מעקף קיבה/תריסריון, אפקטיביים מאד מבחינת איבוד המשקל וריפוי או שיפור סוכרת מסוג 2 . מנגנונים הורמונאליים שהוצעו עד היום מכוונים לירידה בתנגודת לאינסולין והתגברות תחושת השובע. למרות כל זאת נראה כי לא נאמרה המילה האחרונה בנושא, בייחוד בכל הקשור למנגנונים האחראים לריפוי הסוכרת בטווח הקצר וארוך.

לייעוץ וקבלת מידע נוסף, ניתן ליצור קשר בטלפון: 09-9592999 או להשאיר פרטים ונחזור אליכם בהקדם.