בדיקת אקסום (Exome) לאבחון גנטי טרום לידתי

בדיקת אקסום (Exome) היא מהמרכזיות בתחום האבחון של מחלות גנטיות כיום, ולא קשה להבין מדוע. זוהי אחת הבדיקות היסודיות והמעמיקות ביותר שיש, המאפשרת לגלות, לאבחן או לשלול שורה ארוכה של מחלות ומצבים גנטיים. בכך ניתן לקבל הערכת מצב לגבי תקינות העובר, ובמקרים בהם תימצא בעיה גנטית מהותית לקבל החלטות לגבי המשך ההריון.

מהי בדיקת אקסום?

בדיקת אקסום היא בדיקה מקיפה הנעשית למטרת בירור הבסיס הגנטי של לקויות או מחלות גנטיות שונות. הבדיקה, המכונה גם "ריצוף אקסום" או "ריצוף כלל אקסומי", סוקרת את ה-Exome – כלל האזורים בגנום אשר מקודדים לכדי חלבונים, האחראים לפעילות המערכתית בגוף האדם. הדבר דומה למעשה לזיהוי כתיבה תקינה של הרצף הגנטי, בדומה ל-ABC, וזיהוי נקודתי של שגיאות כתיב כאשר הן מופיעות.

למרות שהחלק המקודד בגנום הינו יחסית קטן ומהווה כ-1.5% מכלל הגנום, שיניים במוטציות שמתרחשות בו אחראים לכ-85-80% מכלל המחלות הגנטיות באדם לפי נתוני משרד הבריאות. באמצעות בדיקת ריצוף אקסומי ניתן בחלק גדול מהמקרים לזהות את הסיבות לשינויים הגנטיים הללו ולנסות להסיק מהי ההשפעה שלהם על התפקוד וההתפתחות של העובר.

אילו סוגים של בדיקות אקסום נעשים כיום?

קיימים סוגים שונים של בדיקות ריצוף גנטי, הנבדלים ביניהם בין השאר בשאלה איזה חלק בגנום האנושי בודקים למעשה. הבדיקה הרחבה ביותר כיום, הנעשית גם בהרצליה מדיקל סנטר, היא בדיקת אקסום טריו הבוחנת את רצפי ה-DNA של הנבדק (עובר) ושני ההורים הביולוגיים שלו. האידיאל למעשה הוא לבדוק את העובר והוריו במקביל, אולם לפי הצורך תותאם הבדיקה לפרטי המקרה.

יש להדגיש שמאז 2020, מאפשר משרד הבריאות ביצוע של בדיקת אקסום גם במקרים בהם ההתפתחות של העובר נראית תקינה. הבדיקה מבוצעת לפי רצון אישי, גם בהיעדר אינדיקציה רפואית, ולכן מתאימה למעשה לכל המעוניינים לבצע אותה. במקביל חשוב לבצע אותה כאשר ישנה אינדיקציה רפואית, למשל מומים שהתגלו באחת מסקירות המערכות, רקע אישי קליני משמעותי, רקע משפחתי או ריבוי נשאויות של מחלות סקר גנטי אצל הורה אחד או שני ההורים.

את הבדיקה ניתן לבצע גם בגילאים מאוחרים יותר, לאחר הלידה, בעיקר במטרה לברר מהו הרקע הגנטי לליקויים או למחלות שונות שמתגלים אצל הוולד וכדי לקבל החלטות לגבי ההריונות הבאים. דוגמה היא מצב בו לאחד האחים יש בעיה גנטית משמעותית, ומעוניינים לברר האם המחלה (או בעיה אחרת) קיימת גם בעובר.

האם יש צורך בהכנה מיוחדת לפני הבדיקה?

בדיקות אקסום נחשבות למורכבות לביצוע מבחינת ההתאמה הקלינית המוקפדת הנדרשת בתכנון הבדיקה ובהתאמתה למקרה נתון. לכן הבדיקה נעשית רק לאחר קבלת ייעוץ גנטי מקיף, במסגרתו ההורים המיועדים מגיעים למסקנה שהיא אכן מומלצת עבורם. על ההורים להבין במסגרת הייעוץ את משמעות הבדיקה עבורם ועבור העובר, להכיר את היתרונות והחסרונות של התהליך ולהיות מודעים למגבלות הבירור הגנטי.

הבדיקה עצמה אינה דורשת הכנות מיוחדות, כך שאין צורך למשל בצום או בשינוי אופן נטילת התרופות.

כיצד מתבצעת בדיקת האקסום?

בדיקת Exome ריצוף אקסומי בהרצליה מדיקל סנטר נעשית כיום תוך השוואה של מקטעי DNA מתאי העובר, הנלקחים ממי השפיר / סיסי שלייה, למקטעים הנחשבים לתקינים במטרה לאתר שינויים גנטיים נקודתיים. הבדיקה מספקת מידע גנטי אודות העובר, ובכך עוזרת להבין האם הוא בסיכון מוגבר לתסמונות או לבעיה גנטית מסוימת.

מה הם היתרונות של הבדיקה?

יתרון משמעותי של הבדיקה הוא במתן מידע גנטי רב אודות תקינות העובר, תוך כדי השוואת רצפי ה-DNA של העובר ל-DNA של הוריו – כך שנוכל לקבל מידע משמעותי הרלוונטי להריונות עתידיים של ההורים. יתרון הבדיקה הוא בריצוף של ריבוי גנים בו זמנית, לעומת מצב בו מרצפים גן אחד בלבד בבדיקה גנטית אחת. לכן הסיכויים לאיתור בעיה גנטית גבוהים יותר, ובמקביל הבדיקה יעילה יותר מבחינת עלויות ולוחות זמנים.

מחקר ישראלי שפורסם לאחרונה ב-European Journal of Human Genetics הראה ששיעור האיתור של מומים עובריים בבדיקת צ'יפ גנטי (CMA) עומד על כ-1.4-0.4% בהיעדר אינדיקציה רפואית, או כ-10-4% כאשר ישנה אינדיקציה כזו. המחקר הרטרוסקפטיבי הצביע על תוצאות חיוביות (שינוי גנטי) ב-0.83% מהעוברים בעלי מבנה סטרוקטורלי תקין – כלומר ללא אינדיקציה רפואית – כאשר אחוז האיתור של מומים עובריים בהינתן אינדיקציה שכזו הוא כ-10-8.5%. גם אם נתונים מהסוג הזה עשויים להשתנות בין בדיקות ומחקרים שונים, אין ספק שמדובר בפער שעשוי להיות משמעותי מאוד.

יתרון נוסף הוא שכאשר מתקבלת תשובת שבב גנטי תקינה ומעוניינים לקבל מידע גנטי נוסף לגבי העובר, הן מרצון אישי והן על רקע אינדיקציה רפואית (למשל מום אולטראסוני), בדיקת האקסום יכולה לתת מידע רב יותר מאשר השבב הגנטי. הבדיקה בהחלט יכולה לסייע גם כאשר מתקבלת בשבב הגנטי תוצאה עם ממצא או שינויים שאינם ברורים מבחינה קלינית.

ומה הם ההגבלות של הבדיקה?

לכל בדיקה גנטית, באשר היא, יש מגבלות מסוימות. במקרה של בדיקת אקסום החשש העיקרי הוא לאתר שינויים ברמת ה-DNA שלא ברור עד כמה הם משפיעים על בריאות העובר או הילד ותקינות ההתפתחות שלו, מה שעלול להוביל לכך שההורים יקבלו החלטות שגויות או כאלה שאינן מבוססות מספיק. הבדיקה אינה יכולה לאתר את כלל השינויים הגנטיים הידועים ואת כל החומר הגנטי, כגון מוטציות המתפתחות רק בכמות קטנה מאוד של תאים וכמובן שאינה יכולה לאתר שינוי גנטי שמשמעותו טרם ידועה לעולם הרפואה.

לכך כמובן ניתן להוסיף את עלות הבדיקה, הנחשבת ליקרה משמעותית בהשוואה לבדיקות הגנטיות שקדמו לאקסום. בשלב זה הבדיקה אינה חלק מסל הבריאות, כך שברוב המצבים בהם מתגלם מום בעובר במהלך בדיקות ההריון המימון הוא של ההורים. במקרים חריגים יותר, דוגמת הפסקת הריון, מום המופיע במשפחה באופן חוזר או כאשר נמצא ילד/מבוגר בעלי בעיות גנטיות המתאימות לקריטריונים של משרד הבריאות, ניתן לממן חלק מהעלות.

פענוח תוצאות בדיקת אקסום

כדי שניתן יהיה לקבל תוצאות מדויקות ולבצע את השוואות ה-DNA הנדרשות, ההורים יתבקשו לתת דמים (דגימת DNA של ההורים) ולבצע שמירת תאים – זאת על מנת לאפשר מספיק חומר (DNA) לצורך ביצוע הבדיקה כהלכה.

הפיענוח נעשה במעבדה ייעודית המבצעת את הריצוף הגנטי, חישובים ביולוגיים (השוואת ה-DNA של העובר/ילד לזה של הוריו, ולאחר מכן השוואה למאגרים הידועים של הגנום האנושי ול-DNA של ההורים), ניתוח הממצאים וכתיבת הדו"ח, המועבר להורים כעבור שבועות ספורים. הממצאים יישמרו במעבדה לפרק זמן של כשנה לפחות, כשלרוב אפשר להמשיך לאחסן אותם או לקבל את תוצאות הריצוף תמורת תשלום נוסף.

אין צל של ספק שתהליך האחסון והפענוח של אקסום גנטי מחייב מומחים בעלי ידע עשיר וציוד טכנולוגי, למשל מומחים לביואינפורמטיקה, רופאים גנטיקאים ויועצים גנטיים,באמצעותם נגיע למסקנות הרלוונטיות למקרה נתון. כל העת יש לאחסן את התוצאות במעבדה, בהתאם לתקנים הנדרשים, או לחלופין להעביר אותן לניתוח במרכז רפואי אחר.

מהן התוצאות האפשריות בבדיקה?

במסגרת בדיקת אקסום, ניתן לקבל רשימה של שינויים גנטיים המופיעים בעובר. בכל מקטע שנבחן, יש אחת מבין שלוש אפשרויות:

1. איתור שינוי גנטי באחד הגנים, שעשוי להעיד על מחלה או ליקוי גנטיים
2. לא אותר גורם גנטי משמעותי הגורם למחלה / לא נמצא שינוי פתוגני
3. משמעות לא ברורה – מצב בו נמצא שינוי גנטי, אולם לא יודעים מהי המשמעות הקלינית שלו בפועל והאם יש לכך חשיבות.

הדיווח הוא לפי שיקול מעבדה מקצועית וצוות גנטיקאים קליניים ומולקולריים מבצע. לעיתים, בהתאם למאפייני המקרה, לשיקול הצוות המקצועי ולרצון ההורים, ניתן לבצע בדיקות נוספות. אם מתגלה שהעובר אובחן עם מחלה או תסמונת גנטית, ההורים יכולים לקבל החלטות ביחס להמשך הריון או לשקול האם להפסיקו במקרים החמורים יותר.

מתי נקבל תשובה?

ברוב המקרים, תוצאות הפענוח של בדיקת אקסום טריו ניתנות עד שישה שבועות.

השוואה בין צ'יפ גנטי לאקסום

בדיקת אקסום טריו בבית חולים הרצליה מדיקל סנטר

כבית חולים פרטי ששם לו למטרה להציע את הפתרון הרחב ביותר עבור בעיות פוריות בפרט ולידה בכלל – לרבות ייעוץ גנטי מקיף, תרומת זרע או ביצית, הפריה חוץ גופית ועוד – לא מפתיעה העובדה שאצלנו בהרצליה מדיקל סנטר מבצעים במידת הצורך ריצוף אקסום. זאת כחלק משורה ארוכה של בדיקות גנטיות אחרות שנעשות בשלבים שונים של התהליך, לרבות שבב גנטי, סיסי שלייה וכמובן שגם בדיקת מי שפיר.

יש לציין שבניגוד לחלק מהבדיקות האחרות הנעשות במסגרת התהליך, בדיקת אקסום נעשית באופן פרטי, וכאמור – ללא השתתפות של קופות החולים ומשרד הבריאות (נכון לנובמבר 2022). כתוצאה מכך המחיר שלה גבוה בהשוואה לסוגי בדיקות אחרות או לתהליך המקובל בהריונות סטנדרטיים בישראל. עם זאת חשוב לזכור שהיא אכן מספקת תובנות משמעותיות לגבי בעיות, מחלות ומומים גנטיים ויש שיטענו שהמחיר שלה עשוי להיות בטל בשישים.

חשוב לדעת! אופן דיווח תוצאות הבדיקה עשוי להשתנות מעת לעת ועשויים להיות הבדלים מסוימים בין מעבדות האקסום השונות בארץ ובעולם. בכל פנייה למכון גנטי או בהיריון נוכחי/עתידי יש להתעדכן לגבי מידע זה.